Wernicke-Korsakoff syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles som regel på baggrund af karakteristiske kliniske symptomer hos person, som er disponeret for thiamin-mangel
• Wernickes encephalopati skal altid mistænkes ved akutte neurologiske eller psykiske lidelser hos mennesker med alkoholoverforbrug

Sygehistorie

Wernickes encephalopati

• Symptomerne udvikles hurtigt, ofte i forbindelse med interkurrent sygdom
• Kardinalsymptomer:
  • Oftalmoplegi med dobbeltsyn
  • Ataksi
  • Reduceret bevidsthed og konfusion
• Ledsagende symptomer kan være agitation, hallucinationer og konfabulation

Korsakoffs psykose

• Amnestisk syndrom med uforholdsmæssig stor påvirkning af retrograd og anterograd hukommelse i forhold til kognitive domæner:
  • Reduceret indlæringsevne
  • Reduceret korttidshukommelse
  • Konfabulationer
• Der kan også være apati, manglende sygdomsindsigt og evt. eufori

Kliniske fund

• Ved Wernickes encefalopati kan man finde:
  • Nystagmus og bilateral øjenmuskelparese specielt n.abducens. Evt. komplet lammelse af øjenmusklerne
  • Ataxi, mest udtalt i underekstremiteterne
  • Reduceret bevidsthed
  • Ofte samtidig alkoholisk polyneuropati
• Ved Korsakoffs psykose kan man finde:
  • Retrograd amnesi, hvor man ikke længere kan huske tidligere erindringer
  • Anterograd amnesi, hvor man har vanskeligt ved at lære nye ting efter en hjerneskade
  • Udtalt tendens til konfabulation
  • Umiddelbare hukommelse kan være intakt (gentagelse af korte sætninger etc.)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Neurologisk undersøgelse, specielt øjenmuskler

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Aktuelle blodprøver
  • Rutinescreening for differentialdiagnoser: dehydrering, leverpåvirkning, hypoglykæmi
• MRI
  • Kan påvise de petekkiale blødninger ved akut Wernickes encefalopati, der ikke ses ved CT¹
• Ved ukendt ætiologi bør CT, evt. MRI, altid foretages for at udelukke tumor

Differentialdiagnoser

• Andre konfusionstilstande
• Demenstilstande
• Metabolisk koma, bl.a. hypoglykæmi
• Sygdomme i cerebellum, bl.a. alkoholisk cerebellar degeneration
• Delirium tremens
• Encefalitis
• Central pontin myelinolyse
• Andre sygdomstilfælde med akut bilateral oftalmoplegi (akut myasthenia gravis, botulisme, kraniel polyradikulitis)
• Tumor nær ved tredje ventrikel

Behandling

Behandlingsmål

• Ved Wernickes encephalopati er målet at revertere skaderne og forhindre udvikling af Korsakoffs psykose

Generelt om behandlingen

• Ved mistanke om Wernickes encefalopati består behandlingen af umiddelbar injektion med høje doser thiamin
  • Injektion foretrækkes indledningsvis, da den gastrointestinale absorption kan være nedsat
• Thiamin skal altid gives før glukose!
  • Ved bevidsthedsreduktion af ukendt årsag fordi thiamin er et vigtig coenzym i glykosyleringen
• Evt. behandle interkurrent sygdom
• Der findes ingen specifik behandling for Korsakoffs psykose

Håndtering i almen praksis

• Tilstanden håndteres under indlæggelse på sygehus

Råd til patienten

• Være opmærksom på om der er tilstrækkeligt thiamin i kosten, især hvis der foreligger insufficient generel ernæring

Medicinsk behandling

Thiamin

• Thiamin 200 mg gives umiddelbart intramuskulært eller langsomt intravenøst
• Fortsættes 1-2 gange dagligt i 7-10 dage
• Herefter 300 mg peroralt dagligt med mindre absorption er insufficient

Andre medicinske behandlinger

• Symptomatisk af ledsagende tilstande f.eks. infektion eller alkohol abstinens

Anden behandling

• Korrektion af evt. lavt magnesium og kalium
• Alkoholafvænning er væsentlig for at bedre prognosen

Forebyggende behandling

• Alle med risiko for thiamin-mangel bør have regelmæssig substitution

Henvisning

• Akut sygehusindlæggelse ved mistanke om tilstanden

Opfølgning

• Kognitive sequelae er hyppige - særligt ved Korsakoff Psykose

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Wernickes encefalopati er stort set reversibel i tidlige stadier
  • Uden behandling udvikles Korsakoffs psykose hos ca. 80 % og evt. mors
• Korsakoffs psykose er som udgangspunkt irreversibel
  • Enkelte oplever bedring af retrograd hukommelse

Komplikationer

• Vedvarende cerebellar ataksi ses hyppigt efter Wernickes encephalopati
• Ubehandlet opstår alvorlige cerebrale skader og evt. mors

Prognose

• Forholdsvis god prognose ved tidlig diagnose og behandling af Wernickes encephalopati
• Ved fremskreden encefalopati eller Korsakoffs psykose ses som regel irreversible cerebrale skader

Baggrundsoplysninger

Definition

• Wernickes encefalopati og Korsakoffs psykose er begge et resultat af thiaminmangel
• Wernickes encefalopati
  • Kendetegnes af triaden oftalmoplegi, ataksi og konfusion
• Korsakoffs psykose
  • Amnestisk-konfabulerende syndrom hos ubehandlede med Wernickes encephalopati

Forekomst

• Prævalens 0,1 til 2,8 %, muligvis højere blandt personer med alkoholoverforbrug
• Syndromet antages at være betydeligt underdiagnosticeret
• Specielt er det formentlig overset ved ikke-alkoholrelateret thiaminmangel (hyppigere kvinder), såsom underernæring, graviditet, tarmsygdomme eller anoreksi
• Hvis Wernickes encefalopati forbliver ubehandlet, vil 80 % efterfølgende udvikle Korsakoffs psykose

Ætiologi og patogenese

Wernickes encefalopati

• Skyldes thiamin- (vitamin-B₁-) mangel, som regel pga. langvarigt alkoholoverforbrug
• Andre årsager er kroniske mangeltilstande
  • Malnutrition og anorexia nervosa
  • Langvarig opkastning, bl.a. hyperemesis gravidarum
  • Efter fedmekirurgi, specielt hos patienter med opkastning. Findes hos 1 af 500 fedmeopererede
  • Patienter i dialyse eller hæmodialyse²
• De akutte symptomer opstår som regel i tilknytning til interkurrent sygdom
• Vitamin B₁- mangel giver karakteristisk petekkiale blødninger og evt. nekrose i centralnervesystemet
  • I grå substans omkring 3. ventrikel (thalamus, hypothalamus, corpora mamillaria og fornix)
  • I grå substans centralt i mesencefalon
• Mekanismerne for, hvordan thiaminmangel giver disse skader, er kun delvis kendt

Korsakoffs psykose

• Som regel en følgetilstand af Wernickes encefalopati
• Sjældne årsager er tumor nær tredje ventrikel, læsioner medialt i temporallappen og komplikation til encephalitis
• Korsakoffs psykose skyldes degenerative ændringer i de områder, som afficeres ved Wernickes encefalopati, specielt hippocampusområdet

Disponerende faktorer

• Mangelfuld ernæring med utilstrækkeligt indtag af vitamin-B₁ (thiamin)
• Mangelfuld optagelse af thiamin fra gastrointestinalkanalen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Alle med risiko for insufficient ernæring/absorption bør informeres om vigtigheden af regelmæssigt thiamin-tilskud

Link til patientinformation

• Information om Wernicke-Korsakoff syndrom

Link til vejledninger

• Sundhedsstyrelsen: National Klinisk Retningslinje for forebyggelse og behandling af organisk delirium
• Dansk Neurologisk Selskab: Dobbeltsyn
• Nationalt Videnscenter for demens: Wernicke-Korsakoffs syndrom
• Promedicin: Alkoholrelaterede problemer