Epiduralt hæmatom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Klassisk sygehistorie giver mistanke om tilstanden, og CT bekræfter diagnosen

Sygehistorie

• Den klassiske sygehistorie er hovedtraume med kortvarigt bevidsthedstab. Efter minutter til timer ("symptomfrit interval" eng. "lucid periode") udvikles tiltagende symptomer på forhøjet intrakranielt tryk
  • Hovedpine
  • Kvalme og opkastninger
  • Tiltagende bevidsthedsreduktion ("talk and die")
  • Efterhånden fokale udfaldssymptomer og coma (hernieringstegn)
• Det klassiske forløb gælder kun for 25 % af alle tilfælde med epiduralt hæmatom. Ved meget svære traumer kan patienten lige fra starten være dybt comatøs uden at bedres på noget tidspunkt, hvilket indikerer, at der er tale om svær primær cerebral læsion. I den anden ende af skalaen bliver det epidurale hæmatom opdaget næsten tilfældigt i forbindelse med udredning for f.eks. hovedpine

Kliniske fund

• Beror på forløbstype og tidspunkt i forløbet. Det klassiske forløb, som er så unikt, at man med stor sikkerhed kan stille diagnosen, gennemgås kort. Inden CT-skanneren fik sin nuværende udbredelse, blev både diagnose og behandling baseret på dette forløb:
  1. Et betydeligt kranietraume straks efterfulgt af coma
  2. Efter nogle minutter vågner patienten op, men er commotioneret (hovedpine, kvalme og opkastninger)
  3. De følgende få timer er patienten uændret commotioneret
  4. Når som helst i denne periode (”lucid periode”), kan symptomerne på commotio tiltage
  5. Patienten bliver somnolent og glider ind i tiltagende dyb coma
  6. Der opstår ensidig pupildilatation og hemiparese
  7. Herefter dobbeltsidig pupildilatation, tetraplegi og Cushing-respons (stigende blodtryk og faldende, uregelmæssig pulsfrekvens)
  8. Incarceration og hjernedød kan indtræde når som helst på dette tidspunkt

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Regelmæssig "grov" neurologisk undersøgelse dvs. Glascow Coma Scale
• Bevægemønster
• Pupilreaktion for lys
• BT og puls
• Disse undersøgelser gentages gerne mere end 4 gange i timen og fortsætter under transport. Rationalet er, at patienten er ustabil og irreversibel incarceration kan indtræde på få minutter. Hvis man får mistanke om truende incarceration iværksættes procedurer med henblik på at aflaste det intrakranielle tryk (se nedenfor)

Andre undersøgelser hos specialist

• På sygehus er førstevalget CT-skanning
  • Epiduralt hæmatom er hyperdenst, bikonvekst og ligger som regel temporalt eller parietalt
  • Ofte samtidig kraniefraktur i samme område
• Standardblodprøver

Differentialdiagnoser

• Hovedtraumer
• Apopleksi og TIA
• Epilepsi
• Anisokori af anden årsag
• Alkoholisk neuropati

Behandling

Behandlingsmål

• Målet er overlevelse og at forhindre alvorlige sequelae

Generelt om behandlingen

• Akut operation med evakuering af hæmatomet og standsning af blødningen
• I sjældne tilfælde, hvor patienten har få symptomer og hæmatomet er ganske lille, kan konservativ behandling overvejes under fortsat klinisk observation og kontrolskanning^3,4

Medicinsk behandling

• Osmotiske diuretika (i.v. mannitol eller hypertont NaCl) kan forsøges for at reducere intrakranielt tryk
• Intubation, gerne profylaktisk og altid ved GCS < 7 - 8, for at sikre hjernens iltforsyning og forebygge aspiration. Mild hyperventilation vil nedsætte det intrakranielle tryk
• Antiepileptika ved kramper

Anden behandling

• Personer med stigende intrakranielt tryk kan midlertidigt stabiliseres med intubation og moderat hyperventilation, osmotiske diuretika (mannitol eller hypertont NaCl) og elevation af hovedenden til 30°
• Ved truende incarceration kan anlæggelse af borehul af øvede hænder overvejes, hvis ikke overflytningen til en neurokirurgisk afdeling forsinkes. Bør kun gøres i samråd med vagthavende på den lokale neurokirurgiske afdeling

Kirurgi

• Betydende epidurale hæmatomer udtømmes kirurgisk i fuld bedøvelse ved kraniotomi. Blødningen stoppes og dura opsyes til kranieknogle med randborehuller og suturer samt topsutur. En lille eksplorativ åbning af dura (få mm) skal sikre, at der ikke under dura gemmer sig et uerkendt subduralt hæmatom, der også kræver kirurgisk fjernelse.

Forebyggende behandling

• Undgå hovedtraumer. Efter introduktionen af mere sikre biler, trafikreguleringer og cykelhjelm er antallet af kranietraumer faldet markant. Yderligere reduktion kunne opnås ved at adskille de bløde trafikanter fra bilerne og fokusering på betydningen af rusmidler samt vold og overfald

Henvisning

• Ved mistanke om epiduralt hæmatom skal patienten hurtigt til nærmeste neurokirurgiske afdeling
• Læge bør følge med i ambulancen
• Hvis patienten ikke allerede er intuberet, skal patienten transporteres med intubationsberedskab

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Store epidurale hæmatomer er livstruende pga. stor risiko for lateral transtentoriel herniering
• Specielt alvorlig er blødninger i fossa posterior, hvor tiden fra bevidsthedssløring til død kan være meget kort⁴
• 10 – 20 personer dør hvert år af et epiduralt hæmatom. De fleste er unge mænd, og nogle ville kunne overleve uden mén, hvis de blev behandlet tidligt

Komplikationer

• Neurologiske sequelae eller mors
• I restitutionsfasen ses hyppigt hovedpine, svimmelhed, uro, emotionel labilitet, koncentrationsproblemer og slaphed

Prognose

• Mortaliteten er omkring 20 % og er korreleret til bevidsthedsniveau ved behandlingsstart
• Som regel god prognose ved hurtig og adækvat behandling
• Bedst prognose hos yngre patienter

Baggrundsoplysninger

Definition

• Blodansamling mellem dura mater og kraniet
• Epiduralt hæmatom er en sjælden men alvorlig komplikation til hovedtraume

Forekomst

• Epiduralt hæmatom opstår ved ca. 2 % af traumatiske hovedtraumer¹, øget frekvens ses ved mere alvorlige skader
• Forekommer hyppigst hos yngre personer, fordi dura med alderen bliver mere adhærent til kraniet
• Optræder betydeligt hyppigere hos mænd end hos kvinder, hvilket afspejler, at specielt unge mænd er udsat for ulykker

Ætiologi og patogenese²

• Hos voksne
  • I næsten 100 % af tilfældene ses traumatisk årsag, hvor den klassiske årsag er en kraniefraktur, som betinger overrivning af arteria meningea media, men der ses mange andre forløb
• Hos børn
  • Opstår tilstanden som regel efter et betydeligt traume mod kraniet, som separerer periostale dura fra kraniet og forårsager afrevne blodkar
• Ca 5 % af tilfældene er lokaliseret til fossa posterior
• Venøse epidurale hæmatomer er hyppige og udgår fra diploe i de frakturerede knogler og mindre hyppigt fra durale, venøse sinus
• Udbredelsen af hæmatomet begrænses som regel af suturlinjerne, hvor dura har kraftig fæste til kraniet via de såkaldte Sharpey's fibre

Disponerende faktorer

• Traume
• Rusmidler
• Antikoagulations-/trombolysebehandling
• Koagulopati, blødningsforstyrrelser
• Vaskulær malformation
• Hypertension

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Patient og pårørende bør informeres om, at dette er en alvorlig tilstand, hvor hurtig behandling er meget vigtig

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om epiduralblødning
• Hjælpemiddelbasen

Link til vejledninger

• DNKS, Nationale tværfaglige kliniske retningslinjer for patienter med hovedtraumer 

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Epiduralt hæmatom