Følgesymptomer efter hjernerystelse

Diagnose

Diagnostiske kriterier¹

• Diagnosen baseres på typisk sygehistorie og kliniske fund
• Der skal være et forudgående direkte hovedtraume efter skade, der forårsager voldsom rysten på hovedet efterfulgt af umiddelbare symptomer
• Afhængig af traumets sværhedsgrad kan der være behov for billeddiagnostik eller neuropsykologisk test

Sygehistorie   

• De hyppigste symptomer er hovedpine, svimmelhed, udmattelse, irritabilitet, angst, søvnforstyrrelse, koncentrationsproblemer, øget glemsomhed, øget lydfølsomhed
• Forekomsten af hvert af disse symptomer varierer, men er omkring 50 - 80 %
• Blandt patienter henvist til en hovedpineklinik, havde halvdelen kognitive problemer og en fjerdedel psykologiske problemer²

Hovedpine

• Forekommer hos 30-80 % i det akutte forløb efter mild hjerneskade²
• Op til 25 % af disse får kroniske gener
• Prævalens og varighed er højest efter mild hjerneskade
• Mange har haft primære hovedpinetyper, før skaden indtrådte
• Hovedpinen har oftest karakter af spændingshovedpine eller migrænelignende hovedpine

Svimmelhed

• Omkring halvdelen får svimmelhed efter mild hovedskade
• Svimmelheden er ofte uspecifik
• Ved betydelig svimmelhed skal der mistænkes skade på vestibulærapparatet

Psykologiske og kognitive symptomer^3,4

• Over halvdelen rapporterer om personlighedsændring, irritabilitet, angst og depression efter milde hjerneskader
• De oplever, at de ikke tåler støj, stærke følelsesmæssige belastninger, større forsamlinger og udvikler intolerance overfor alkohol
• Familiemedlemmer kan fortælle, at patienten er blevet mere irritabel
• Hukommelse og koncentration kan være forstyrret
• Udmattelse (kronisk træthedssyndrom) og søvnforstyrrelse forekommer også
• 15-20 % udvikler akut stress, posttraumatisk stresslidelse, angst, panikforstyrrelse eller depression

Kliniske fund

• Søg efter tegn på objektiv neurologisk skade

Evt. neurologisk status

• Kranienerverne specielt nystagmus eller øjenmotilitetsforstyrrelse?
• Gangbesvær?
• Ekstremitetsparese?
• Synsforstyrrelse?
• Koordinationsforstyrrelse?
• Sensibilitetstab?
• Taleforstyrrelse?

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen som er af diagnostisk betydning

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Behovet for yderligere diagnostik skal vurderes individuelt
• Neuropsykologisk test
  • Kan være nyttig hos nogle patienter med fremtrædende kognitive eller psykologiske gener
  • Testresultater kan være normale eller unormale. Hvis de er unormale, følger de ikke noget konsistent mønster
• Psykiatrisk vurdering
  • Bør foretages ved fremtrædende psykiatriske symptomer
• Hjerneskanning
  • CT og/eller MR er ofte foretaget initialt
  • Ca. 10 % af CT-billeder ved mild hjerneskade viser unormale fund som let subaraknoidalblødning, subduralblødning eller kontusion
  • MR er mere sensitiv og viser abnorme fund hos ca. 30 % af dem med normale CT-billeder

Differentialdiagnoser

• Kronisk træthedssyndrom
• Posttraumatisk stresslidelse

Behandling

Behandlingsmål

• Fuld fysisk og psykisk restitution

Generelt om behandlingen^5,6

• Behandlingen individualiseres i forhold til den enkelte patients gener
• Den vigtigste behandling er at informere om, at de fleste bliver raske i løbet af få måneder³
• Langvarige tilfælde vil ofte kræve en multidisciplinær tilgang

Håndtering i almen praksis

• Tilstanden håndteres i almen praksis - ved mistanke om underliggende neurologisk årsag henvises til neurolog

Råd til patienten

• Kendskab til det normale godartede forløb synes at påvirke forløbet af syndromet i en gunstig retning

Medicinsk behandling

• Amitriptylin
  
  • Kan dæmpe såvel hovedpine, svimmelhed og søvnbesvær samt tristhed. Gives bedst til natten grundet sedation
• Forskellige medikamenter kan forsøges ud fra hovedpinetypen, f.eks. hovedpine af spændingstype
• Det er vigtigt at være opmærksom på risikoen for at udvikle medicininduceret hovedpine

Anden behandling⁵

• Non-farmakologisk behandling inkluderer systematiseret information og rådgivning, gradueret fysisk træning, vestibulær træning, manuel behandling af nakke og ryg, optometrisk samsynstræning, psykologisk behandling, og tværfaglig koordineret rehabiliterende indsats¹
• Generelt er evidens og effekt af non-farmakologisk behandling beskeden¹  

Henvisning

• Henvisning til neurolog bør overvejes, hvis der ikke kommer spontan remission af symptomerne efter nogle få måneder

Opfølgning

Plan

• Afdækning af strukturel hjerneskade
• Information om den godartede natur af tilstanden
• Det vigtigste er at give patienten psykisk støtte

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Symptomer og ubehag knyttet til postcommotiosyndromet er for de fleste mest fremtrædende de første 7-10 dage
• Efter 1 måned er symptomerne bedret og i mange tilfælde borte
• De fleste er raske efter 3 måneder

Komplikationer

• Kronisk træthedssyndrom

Prognose

• De fleste er raske efter tre måneder
• En minoritet, 5-15 %, har symptomer som vedvarer et år eller længere. Muligvis er dette et for højt estimat
• Der er ingen klar sammenhæng mellem grad af traumatisk hjerneskade og risiko for postcommotiosyndrom

Vedvarende postcommotiosyndrom⁴

• Disponerende risikofaktorer er omdiskuteret³ 
• En analyse konkluderede, at følgende faktorer spiller ind:
  • Erstatningsspørgsmål
  • Gentagne kontusioner
  • Præmorbid disposition og komorbiditet

Baggrundsoplysninger

Definition⁷

• Vedvarende symptomer efter direkte og indirekte hovedtraumer (hjernerystelse)
• Symptomer efter hjernerystelse inkluderer: Hovedpine, svimmelhed, træthed, irritabilitet, angst, søvnløshed, tab af koncentration og hukommelse, ringen i ørerne, sløret syn, støj og lysfølsomhed, nedsat smag og lugtesans (sjældent)
• Hovedpine efter hjernerystelse kan variere, oftest er det hovedpine af spændingstype
• Der kan være symptomer på nakkeskade, der opstået på samme tid som hovedskaden
• Vedvarende symptomer ses hyppigst efter et mildt hovedtraume, men syndromet "postcommotiosyndrom" er omdiskuteret

Forekomst

• Incidens
  • 30-80 % af patienter med hoved- eller nakketraume har hovedpine efter ulykken
  • Af disse udvikler op til 5-15 % kronisk hovedpine udover de 3 måneder 
  • Den store spredning i forekomst er udtryk for forskellige diagnostiske kriterier
• Kvinder og ældre personer er mere udsatte for at få vedvarende symptomer
• Præmorbid forekomst af hovedpine, muskulo-skeletale eller psykiske symptomer kan øge risikoen for langvarige symptomer

Ætiologi og patogenese

• De præcise mekanismer for udvikling af vedvarende symptomer kendes ikke  
• Ofte er der størst risiko ved mindre skader

Patofysiologi^3,8

• Der er forskellige teorier om patogenesen
• Kan opstå i relation til gentagne milde hovedtraumer bl.a. ved kontaktsport, eller ved et enkeltstående hovedtraume
• Nogle mener, der er en strukturel og biokemisk forklaring, der er opstået i forbindelse med hjerneskaden 
• Neurobiologiske faktorer
  • Muligvis central sensibilisering som følge af den akutte smerte
• Psykogene faktorer
  • Symptomerne hovedpine, svimmelhed, søvnforstyrrelser er de samme som ved funktionelle tilstande
  • Angst og depression kan fremkalde de samme subjektive og objektive kognitive deficit som vedvarende symptomer efter hovedtraume
  • Ligesom ved psykiske lidelser bedres symptomerne med antidepressiva
  • Ofte findes præmorbide symptomer hos dem, der får kroniske mén
  • Nogle studier viser, at blandt dem med langvarige symptomer foreligger hyppigere psykologisk prædisposition, dårlige mestringsteknikker og mindre social støtte end hos patienter, hvor symptomerne forsvinder hurtigere

ICPC-2

ICD-10

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Den gode prognose

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Senfølger efter hjernerystelse
• Dansk Center for Hjernerystelse: Vejledning om hjernerystelse

Link til vejledninger

• Dansk Center for Hjernerystelse