Nyretransplantation

Basisoplysninger

• Nyretransplantation til et menneske udførtes for første gang i Boston, USA, i 1954
• Den første nyretransplantation i Danmark udførtes på Aarhus Kommunehospital i 1964
• I Danmark blev der udført 292 nyretransplantationer i 2023, heraf knapt 30 % fra en levende donor. Nyretransplantationer foretages på Rigshospitalet, Aarhus Universitetshospital, Skejby og Odense Universitetshospital
• I alt 3.340 mennesker levede ved udgangen af 2021 i Danmark med en fungerende transplanteret nyre¹
• Cirka 500 mennesker står på venteliste i Danmark til en nyretransplantation² 
• Kun knap 20 % af de kroniske dialysepatienter er tilmeldt ventelisten til en nyretransplantation. De resterende 80 % er enten for prægede af komorbiditet (væsentligst arteriosclerose eller hjertesygdom) eller er for gamle til, at transplantation er mulig

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Det kirurgiske indgreb

Donor

• De fleste nyretransplantationer i Danmark foretages med en afdød donor. Langt de fleste donerer efter at være erklærede hjernedøde, dvs. at donororganerne fortsat er perfunderede på donationstidspunktet. Cirkulatorisk døde donorer, dvs. donorer, hvor hjerte- og lungefunktion er ophørt, og donororganerne er uden perfusion, har været anvendt i Danmark siden 2023. Uanset metoden døden konstateres på, kræves det, at donoren har en stor skade på hjernen, er i respirator og er indlagt på en Intensivafdeling³ 
• Egnethed som nyredonor kræver som hovedregel normal nyrefunktion bedømt ved p-kreatinin. I visse tilfælde accepteres lettere kreatininforhøjelse, fx hvis donoren tidligere i forløbet er genoplivet efter hjertestop. Desuden lægges der vægt på fravær af proteinuri og anamnestiske oplysninger om sygdomme, der potentielt kan nedsætte nyrefunktionen (fx svær hypertension eller diabetes). Personer med cancersygdomme eller alvorlige, smitsomme sygdomme anvendes ikke som donorer
• Når transplantationsnyren er fjernet fra donor, gennemskylles den med en modificeret saltvandsopløsning, og opbevares derefter nedkølet. Fra afdøde donorer udtages nyrerne ofte sammen med andre organer til transplantation (lever, pancreas, lunger, hjerte). Donornyren kan også perfunderes midlertidigt på en maskine, inden den sættes ind i recipienten.
• Ved levende donation gennemgår den potentielle donor et udredningsprogram. Det sikres, at donoren har 2 nyrer (1 ud af 1.000 er født med kun en enkelt nyre). Desuden skal donoren være stort set rask, og nyrerne skal have normal anatomi
• Fjernelse af en nyre fra en levende donor foretages de fleste steder laparoskopisk, hvilket kun efterlader små ar i maveskindet. Når donornyren er kommet ud, perfunderes den med en speciel væske og afkøles med is. Når nyrerne opbevares ved 4 grader, kan de anvendes i op til 24-36 timer. Nyrer fra levende donorer anvendes dog i praksis indenfor få timer
• Donoren kan være træt efter indgrebet og kan have abdominale smerter, men kommer sig oftest hurtigt. Indlæggelsestiden er sædvanligvis få dage. Donoren kan genoptage sit arbejde efter 1-2 måneder. Donoren tilbydes en årlig kontrol af funktionen af den tilbageværende nyre i et nyremedicinsk ambulatorium. Risikoen for donoren ligger helt overvejende ved det kirurgiske indgreb. Det er normalt, at den tilbageværende nyre øger sin funktion

Patient

• Ved transplantationen placeres nyren i det lille bækken. Arterie og vene sys til iliacakarrene, mens ureter anastomoseres til blæren. Se tegning af transplanteret nyre
• Indgrebet varer et par timer, og tåles godt af de patienter, der er udvalgt til det
• Patientens medfødte, ikke-fungerende nyrer fjernes ikke ved transplantationen. De kan dog være fjernet forud pga. andre problemer (blødninger, kroniske smerter, recidiverende infektioner, meget store polycystiske nyrer)

Medicinsk behandling efter nyretransplantation

• Alle der skal transplanteres starter immunsuppressiv behandling på operationsdagen eller et par dage før. Der bruges i reglen induktionsbehandling lige omkring transplantationen og derefter flerstofbehandling med prednisolon, tacrolimus, og mycophenolat⁴. Også andre immunsupprimerende lægemidler kan anvendes. Prednisolon dosis er fra start typisk 1 mg/kg legemsvægt, og aftrappes gradvist. Enkelte centre har ikke prednisolon med i det immunsuppressive regime. Den immunsupprimerende behandling er livslang
• Den antihypertensive behandling, som patienterne gives, mens de er i dialyse, pauseres i forbindelse med transplantationen. Hvis det er nødvendigt, genoptages behandlingen efterfølgende
• Behandlingen med lægemidler, der er rettet mod de uræmiske følgetilstande (EPO, fosfatbinder, D-vitamin), ophører efter en vellykket nyretransplantation

Kontraindikationer

• 80 % af de kroniske dialysepatienter er for svækkede af komorbiditet til at kunne gennemgå transplantationsindgrebet og den efterfølgende immunsuppresssive behandling
• De hyppigste årsager til, at transplantation fravælges, er arteriosklerotisk hjerte- og karsygdom inklusive arteriosklerotiske forsnævringer i benenes arterier, der umuliggør påsyning af en nyregraft på iliacakarrene. Anden svær kronisk sygdom som KOL eller cancer kan også være kontraindikationer. Patienter, der har været helbredt for cancer i nogle år, og som i øvrigt er i god almentilstand, accepteres til transplantation
• Der er ingen fast, øvre aldersgrænse for nyretransplantation. Det er dog sjældent, at personer over 75 år transplanteres i Danmark

Resultaterne af nyretransplantation

• De fleste transplanterede nyrer får funktion umiddelbart eller efter få dage
• Efter 1 år har over 95 % af patienterne stadig en fungerende transplanteret nyre
• Over de følgende år taber en del af de transplanterede nyrer gradvis deres funktion, så patienten må i dialysebehandling
• Efter 10-15 år har op til 50 % af de transplanterede nyrer mistet funktionen. Langtidsresultaterne er bedst for nyrer, der kommer fra levende donorer
• Nogle patienter lever med en velfungerende transplanteret nyre i mere end 30 år
• I nogle tilfælde kan nyretransplantation gennemføres flere gange, eventuelt med mellemliggende perioder i dialyse
• Det er ikke muligt at sammenligne overlevelsen ved kronisk dialyse og efter nyretransplantation. Mange registerstudier har vist bedre overlevelse efter transplantation. Dette er forventeligt, når patienter med svær komorbiditet er blevet frasorterede. I den gruppe af patienter, der sættes på venteliste til nyretransplantation, er overlevelsen bedre hos de patienter der får en nyre end hos de, der ikke gør⁵

Udvælgelse til nyretransplantation

• Patienter med kronisk nyresvigt, der nærmer sig dialysegrænsen og som ønsker nyretransplantation, undersøges med henblik på, om transplantation er mulig. Først og fremmest foretages en grundig undersøgelse af hjerte og kredsløb med henblik på, om det er muligt at anastomere nyrens arterie og vene til iliacakarrene
• Det undersøges også, om patienten har kroniske infektioner som hepatitis B eller C eller HIV eller evt. TB. Dette umuliggør ikke nødvendigvis transplantation, men kræver særlige forholdsregler, fx antiretroviral eller antituberkuløs behandling samtidig med immunsuppressionen
• Blodtypen og vævstypen bestemmes. Det er muligt at transplantere mod blodtype uforlig, idet blodtypeantistofferne fjernes før transplantationen og efter denne holdes nede af den immunsuppressive behandling. Forbehandlingen skal dog foretages flere uger før transplantationen, og kan således kun lade sig gøre ved planlagte transplantationer med levende donorer.
• Hvis patienten har en mulig levende donor, undersøges denne grundigt. Det er ikke nødvendigt at være blodsbeslægtede, således accepteres venner eller kolleger også som donorer. Det søges vurderet, om der er pres på den potentielle donor. Betaling af levende donorer er ikke tilladt
• Alle patienter, der findes transplantationsegnede, tilmeldes Scandiatransplants venteliste. Når der kommer et nyretilbud fra afdød donor, opstilles en prioriteret rækkefølge af de recipienter, der har det bedste vævstypematch. Patienter under 18 år prioriteres i forhold til voksne patienter. For tiden står knap 500 danske patienter på Scandiatransplants venteliste til en nyretransplantation
• Scandiatransplant er en nordisk organisation med hovedkontor på Aarhus Universitetshospital, Skejby. Organisationen administrerer ventelisten, og udveksling af transplantationsnyrer mellem de nordiske lande⁶
• Patienter kan være midlertidigt uegnede til transplantation, selv om de står på listen, fx pga. infektion. Er der tale om længerevarende, men forbigående sygdom, kan patienten få status af "midlertidigt frameldt"

Komplikationer til nyretransplantation

• Med den omhyggelige udvælgelse til nyretransplantation tåles det kirurgiske indgreb godt. Den perioperative morbiditet og mortalitet er ganske lille
• Akut rejektion (afstødning) ses hos 10-15 % indenfor de første måneder, og viser sig ved stigning i p-kreatinin, oftest uden særlige kliniske symptomer. Diagnosen bekræftes ved biopsi af den transplanterede nyre. Akut rejektion responderer som regel godt på intensiveret immunsuppressiv behandling
• Hvis nyrefunktionen ikke genvindes fuldstændig efter behandling af akut rejektion, signalerer det en øget risiko for tab af nyrefunktionen på længere sigt⁷
• Urinafløbshindring kan udvikles pga. striktur, hvor ureter er anastomoseret til blæren. Komplikationen kan aflastes med intern stent (JJ-kateter), ballonudvidelse eller operativ neoimplantation af ureter i blærevæggen
• Sjældnere kan der forekomme stenose af graftarterien, der hindrer optimal blodtilførsel til nyregraften. Dette kan forsøges behandlet med endovaskulær stentning 
• Pga. den immunsuppressive behandling har nyretransplanterede patienter øget modtagelighed for infektioner. Særlig frygtet er infektion med cytomegalovirus (CMV), der delvis modvirkes ved profylaktisk antiviral behandling de første måneder efter transplantationen
• De første år efter transplantationen er der en øget tendens til udvikling af type 2 diabetes mellitus, hvilket formentlig skyldes den immunsuppressive behandling⁸
• Over en længere årrække har patienterne en noget øget risiko for maligne sygdomme pga. den immunsuppressive behandling⁹ Screening for hudcancer foretages regelmæssigt i samarbejde med de dermatologiske afdelinger.
• Patienter i langvarig steroidbehandling har en øget risiko fro osteoporose. Dette modvirkes til dels med calciumtilskud og kontrolleres med DEXA-scanninger
• De nyretransplanterede patienters overdødelighed på længere sigt skyldes hjerte- og karsygdomme, infektioner og maligne sygdomme

Patientinformation

• Nyretransplantation

Illustrationer

• Transplanteret nyre, tegning