Stressinkontinens hos kvinder

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie
• Kliniske fund

Sygehistorie

• Urinlækage i forbindelse med hoste, nys, løb eller andre aktiviteter, som øger det intraabdominale tryk
• Urethrale sphincter og bækkenbund er typisk svækket efter flere fødsler/store børn
• Det drejer sig, i modsætning til urgeinkontinens, oftest kun om en mindre urinlækage
• Særlig hos ældre er inkontinensen en blanding af stressinkontinens og urgency
• Anamnese gennemgås med sondring mellem inkontinenstyper samt tidligere traumer, tilstande og behandlinger ved genitalier og bækkenorganer, herunder tarmfunktion
• Der bør hos mænd suppleres med symptomscoringsskemaet Dansk Prostata Symptom Scoringsskema, mens International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form kan anvendes for kvinder (se dansk oversættelse)

Kliniske fund

• Objektivt undersøges patienten grovneurologisk
• Prolaps af skedevæg hos kvinder vurderes med gynækologisk undersøgelse
• Postmenopausalt er der ofte tegn på østrogenmangel i form af vulvovaginal atrofi og evt. descensus uteri
• Bækkenbundsmuskulaturen vurderes ved patientens evne til at knibe om undersøgerens fingre
• Lækagen kan evt. dokumenteres ved stresstest: patienten bedes med fyldt blære hoste i hhv. liggende og stående stilling - evt. med lette hop på stedet

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Urin-stix
  • Udeluk urinvejsinfektion
• Stress-test
  • Dokumentation
  • Ved atypisk anamnese
  • Kvinden har fyldt blære, hoster når hun ligger i gynækologisk leje på undersøgelsesbænken, lækage observeres - positiv hos 80-90 %
• Væske/vandladningsskema er et meget vigtigt værktøj i forbindelse med såvel diagnose som behandling
• Medicinlisten gennemgås for diuretika samt antidiabetika, antipsykotika og antidepressiva, som alle kan medvirke til enten øget urinproduktion eller påvirkning af blærens funktion

Andre undersøgelser hos specialist

• Urodynamisk undersøgelse er normalt ikke nødvendig
• Ved atypisk anamnese eller udredning samt ved manglende effekt af primærbehandlingen, bør der gøres yderligere diagnostik - herunder urodynamisk undersøgelse
• Urininkontinens kan endvidere klassificeres ved trykmål i de nedre urinveje samt elektrisk aktivitet i bækkenbundsmuskulaturen

Differentialdiagnoser

• Urgency inkontinens (tranginkontinens)
• Overløbsinkontinens (urinretention)

Behandling

Behandlingsmål

• Målet med behandlingen er at opnå tilstrækkelig bedring af urinlækagen og helst kontinens

Generelt om behandlingen

• Behandlingen skal tilpasses den enkelte ud fra motivation, forudsætninger og forventninger
• At opnå fuld kontinens kræver typisk operation
• Korrekt terapi kan helbrede eller bedre tilstanden væsentligt hos de fleste kvinder
• Kombination af flere tiltag er ofte nødvendigt
• Stressinkontinens hos kvinder kan behandles konservativt, medikamentelt eller kirurgisk
  • Konservative tiltag (minimal care) er førstevalg
  • Stressinkontinens kan behandles med bækkenbundstræning og østrogentilskud i almen praksis, mens kirurgi forudsætter udredning hos specialist

Behandlingsmulighederne

• Konservativ behandling
  • Regulering af dårlige vaner - med udgangspunkt i regulering af væskeindtag i forhold til de presserende vandladningsgener 
    • Anbefale 1,5 l væske jævnt fordelt i løbet af dagen og de tidlige aftentimer
    • tilstræbe vandladninger på 200-300 ml
    • nedsætte væskeindtagelse ved diurese > 2.000 ml
  • Generelle råd - komplet blæretømning, vandladningen gentages x 2-3 efter stillingsændring ved mistanke om residualurin
  • Bækkenbundstræning - evt. henvisning til fysioterapeut/kommunalt træningstilbud
  • Elektrostimulation
  • Vaginale knibeæg
  • Diverse hjælpemidler
  • Behandling af andre lidelser - obstipation, hoste, overvægt
• Medikamentel behandling
  • Lægemidler har kun ringe plads i behandling af stressinkontinens, men lokal østrogen til postmenopausale og ammende kvinder med inkontinens kan anvendes
• Kirurgisk behandling
  • Kan anbefales ved moderat eller alvorlig stressinkontinens, hvor konservativ behandling ikke har haft effekt

Håndtering i almen praksis

• Behandling med generelle råd og bækkenbundstræning kan i almen praksis gennemføres med gode resultater
• Den alment praktiserende læge bør koordinere behandlingen, hvad enten den sker hjemme eller hos fysioterapeut

Konservativ behandling

• Konservativ behandling er tilstrækkelig hos mange patienter og bør prøves forud for operation
• Kan dog ofte ikke stå alene som enkeltstående permanent løsning
• Behandling med generelle råd og bækkenbundstræning kan i almen praksis gennemføres med gode resultater
• Bækkenbundstræning vil forbedre resultatet af en evt. operation

Råd til patienten

• Normal væskeindtagelse, da det ikke er påvist, at nedsat væskeindtag reducerer lækagegenerne
• Undgå forstoppelse
• Regelmæssige toiletvaner med blæretømning ved behov
• Patienten bør lade vandet før anstrengelser som giver lækage (sport, løb og dans)
• Vægtreduktion ved overvægt - gerne superviseret¹. Reduktion af kropsvægten hos overvægtige kan halvere lækagegenerne
• Rygestop og behandling af astma og bronkitis, da kronisk hoste typisk ledsages af urinlækage

Bækkenbundstræning

• Virkningsmekanisme
  • Målet med træningen er at bedre og styrke bækkenbundsmusklerne og den eksterne urethrale sphincter
• Metode
  • Bækkenbundstræning findes i mange variationer. Instruktion hos en fysioterapeut kan være en fordel  
  • Ved problemer med at aktivere den rigtige muskulatur eller manglende motivation, kan biofeedback og/eller elektrostimulation være nyttig
• Effekt
  • Bækkenbundstræning har anbefalingsgrad A og bør være førstevalgsbehandling
  • Hvis øvelserne udføres korrekt, er behandlingen effektiv, enkel, billig og uden bivirkninger
  • Effektiv hos kvinder med lækage tre måneder efter fødsel
  • Omkring halvdelen bliver acceptabelt kontinente - om end det kan være svært at forudsige, hvilke patienter der vil opnå tilstrækkelig bedring
• Udførelse
  • Udlevering af brochure er ikke tilstrækkeligt - bør tilbydes superviseret bækkenbundstræning¹ 
  • Instruktion hos fysioterapeut er en fordel
  • Som udgangspunkt anbefales 8-12 kraftige kontraktioner af bækkenbunden x 3 hver anden dag
  • Sammentrækningerne bør vare 5-10 sekunder efterfulgt af lige så lang periode med afslapning 
• Langtidseffekt
  • Det tager tid inden bækkenbundstræning hjælper og stiller derfor krav til tålmodighed og motivation
• Udholdenhed
  • Under halvdelen af patienterne gennemfører hele behandlingsprogrammet
  • Efter 15 år er tre ud af fire patienter holdt op med praktisere bækkenbundstræning

Mekaniske remedier

• Man kan overveje at tilbyde kvinder med urininkontinens mekaniske hjælpemidler¹  
• Knibe-æg
  • Vaginale knibevægte har anbefalingsgrad B
  • Et aflangt eller rundt "æg" af forskellig vægt til placering i vagina
  • Æggets tryk mod bækkenbunden antages at udløse proprioceptive signaler, som får patienten til knibe for at holde ægget på plads
  • Effekten skønnes på linje med bækkenbundstræning og el-stimulering, om end litteraturen ikke er entydig
• Ringpessar
  • Anvendes især ved samtidig livmoderfremfald eller cystocele, hvor operation ikke er indiceret
  • Kan i nogle tilfælde forværre (demaskere) inkontinenstilstanden
  • Ældre kvinder bør substitueres med østrogen for at undgå vaginale gener med sårdannelse
• Tampon (menstruations- eller specialtype)
  • Giver støtte mod blæren, urinrøret og endetarmen, og kan hjælpe ved lettere tilfælde og i forbindelse med fysisk aktivitet
  • Der findes flere typer inkontinenstamponer, som kan benyttes hvor behovet er størst

Elektrostimulation

• Virkningsmekanisme
  • Elektrostimulering har anbefalingsgrad B
  • Strømmen stimulerer tværstribet muskulatur i bækkenbunden og uretra både direkte og indirekte via n. pudendus
  • Ufarligt og bivirkningsfrit
• Metode
  • Behandlingen er ikke standardiseret
  • Anbefales anvendt 20 minutter 1-2 gange dagligt
  • Langtidsstimulering: 6-8 timer i døgnet i en 3-6 måneders periode 
  • Omhyggelig opfølgning anbefales for godt resultat
• Effekt
  • Dokumentationen for langtidseffekt er ikke overvældende

Diverse hjælpemidler   

• Udvalget af hjælpemidler er stort og varieret
• Bleer har stor absorptionsevne og bibringer tør overflade og få lugtgener
• Nyttig vejledning tilbydes på apotek, i specialforretninger for sygeplejeartikler, i bandagistforretninger og på hjælpemiddelcentraler
• Under forudsætning af at det drejer sig om en varig lidelse, kan udgifterne til flere af hjælpemidlerne typisk refunderes

Medicinsk behandling

• Medicinsk behandling kan bedre men sjældent helt helbrede stressinkontinens
• Østrogen bør ikke gives systemisk mod stressinkontinens   
  • Vaginal lokalbehandling anbefales til postmenopausale kvinder med atrofiske slimhinder, men effekten på stressinkontinens er dog ikke entydig
  • Østrogentilførsel kan have gunstig virkning på forekomsten af urinvejsinfektioner hos postmenopausale kvinder med stressinkontinens og på atrofiske slimhinder
• Substitutionsbehandling med østrogen og gestagen bør kun anvendes, hvis der er andre indikationer       
• Phenylpropanolamin kan ved alfastimulation have effekt ved lettere grader af stressinkontinens, men anbefales ikke på grund af risiko for hypertension

Kirurgi

• Operativ behandling giver bedre og mere varige resultater end konservativ og medicinsk behandling, men også med risiko for flere komplikationer
• Tre operationsmetoder er aktuelle:
  • Slyngeoperation - tensionsfri vaginaltape (indsættelse af et bånd under midturetra)
  • Periuretral injektion
  • Kolposuspension - med den højeste risiko for komplikationer

Tensionsfri vaginaltape (TVT-operation)

• Guldstandarden for operativ behandling af stressinkontinens og den mest anvendte metode
• Alternativt kan TVT-O føres gennem fossa obtoratorius
  • Der er ikke klinisk relevante forskelle mellem de to typer operationer¹ 
• Metode
  • Et bånd af polypropylen føres op bag symfysen gennem et lille snit i forreste skedevæg og lægges løst under midterste del af uretra
  • Indgrebet udføres som regel i lokalanæstesi i dagkirurgisk regi 
  • Metoden fungerer godt og er også egnet hos ældre og hos kvinder med lavt uretratryk
  • Blandt patienter med blandingsinkontinens vil urgency komponenten hos mere end halvdelen samtidig bedres
• Effekt
  • Tensionsfri vaginaltape har anbefalingsgrad A
  • Typisk rapporteres op mod 85-90 % at blive kontinente efter indgrebet
  • Effekten af tensionsfri vaginaltape er lige så god som ved kolposuspension, mens indgrebet er enklere med lavere morbiditet og kortere rekonvalescens
  • Dog er TVT vist at give en højere forekomst af urinvejsinfektion, vandladningsbesvær og postoperativ urgency inkontinens
  • I modsætning til retropubisk kolposuspension aftager effekten af tensionsfri vaginaltape ikke væsentligt med tiden
• Komplikationer
  • Ved en for stram slynge kan der opstå stranguri og residualurin
  • Hos de fleste normaliseres vandladningen spontant, men der kan være behov for SIK (selvintermitterende katerisation) i en periode
  • I sjældne tilfælde må slyngen fjernes

Periuretral injektionsbehandling (bulking)

• Periuretral injektion har anbefalingsgrad C
• Metoden består af injektion af et volumenøgende stof som kollagen, autologt fedtvæv og silikonepartikler i uretravæggen            
• Effekt er generelt ringere end for andre operationsteknikker og af mere midlertidig karakter         
  • Behandlingen er dog teknisk enkel og foretages i lokalanæstesi
  • Giver relativt få komplikationer, men hæmatom, urgeinkontinens, kroniske smerter og uretrovaginal fistel er beskrevet
  • Relativt mange patienter behøver flere injektionsbehandlinger for at opnå tilstrækkelig bedring
• Indikation
  • Injektionsbehandling skal hovedsageligt tilbydes kvinder, hvor operation med tensionsfri vaginaltape er kontraindiceret eller ikke har givet tilstrækkelig bedring
  • Egner sig bedst hvor bækkenbunden er velfungerende uden hypermobilitet af blærehalsen

Retropubisk kolposuspension/Burch operation

• Kolposuspension har anbefalingsgrad A
• Udgør et alternativ for kvinder med alvorlig stressinkontinens. Konservative tiltag bør være grundigt afprøvet først
• Metode
  • Målet er at løfte og støtte den vesikouretrale overgang
  • En række varianter af retropubiske indgreb er beskrevet
  • Vagina og uretra løftes og stabiliseres ved, at der på hver side af uretra placeres 1-3 suturer i vaginalvæggen som fæstes til os pubis, bagsiden af symfysen eller til arcus tendineus fascia pelvis 
  • Det er et relativt stort indgreb, som kan udføres laparoskopisk, men med behov for postoperativ sygemelding
• Effekt
  • Ved kolposuspension bliver omkring 80 % af patienterne på kort sigt kontinente
  • Relativt mange oplever en eller flere komplikationer som smerter (<10 %) og urgency inkontinens (>10 %), mens 25 % udvikler symptomatisk genital descensus og op til 40 % får dyspareuni

Forebyggende behandling

• Kvinder bør instrueres i bækkenbundstræning, f.eks. i forbindelse med svangerskab og fødsel
• Vægttab ved overvægt
• Rygestop og optimal behandling af astma, bronkitis, KOL og andre luftvejslidelser

Henvisning

• Ved 3-6 måneders konservativ behandling uden væsentlig effekt, bør patienten henvises til videre udredning og behandling

Opfølgning

Plan

• Behandlingstilbuddet skal udarbejdes efter individuel vurdering og ved medinddragelse af patienten
• Ikke alle læger kan opnå erfaring med alle muligheder, men den alment praktiserende læge koordinerer behandlingen, hvad enten den sker hjemme, hos fysioterapeut eller specialist

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Et tiltagende problem med alderen
• Ses ofte i kombination med urgency-symptomer efter menopausen

Komplikationer

• Urininkontinens påvirker fysisk, psykisk og social velbefindende og reducerer livskvaliteten
• Social isolation
• Sårdannelse i vulva og perineum

Prognose

• Med korrekt brug og udnyttelse af de tilgængelige behandlingsmetoder er det muligt at helbrede et flertal af kvinderne og at bedre tilstanden hos mange

Baggrundsoplysninger

Definition^2,3,4,5,6,1

• Urininkontinens er ufrivillig urinafgang, der kan skyldes enten en overaktiv blæremuskel eller en dårlig lukkemekanisme i urinrøret
• Inddeling
  • Stressinkontinens er ufrivillig urinafgang i forbindelse med hoste, nys, løft og anden fysisk aktivitet
  • Urgency er pludselig opstået, stærk bydende vandladningstrang, som vanskeligt kan udsættes
  • Urgency-inkontinens er ufrivillig urinlækage umiddelbart forudgået af stærk bydende vandladningstrang (urgency). Dette sygdomsbillede kaldes overaktiv blære syndrom
  • Syndromet inddeles i en "våd" og en "tør" type, hvor den tørre har den samme stærke vandladningstrang, men hvor der ikke er urininkontinens

Stressinkontinens

• "Anstrengelsesinkontinens" er generende ufrivillig urinlækage, som oftest rammer kvinder
• Urinlækagen opstår ved hoste, nys, latter, løft, løb eller anden fysisk aktivitet, hvorved det intraabdominale tryk øges og overstiger sphincters modtryk
• Inkontinensen skyldes oftest, at bækkenbundens muskler og bindevæv svækkes med påvirkning af urinrørets og blærehalsens suspension, men kan dog også skyldes neuromuskulære forandringer i urethras sphincter 

Klassificering

• Let - dråbelækage 1-2 gange månedligt 
• Moderat - dråbelækage dagligt
• Alvorlig - større ugentlige urinlækager

Forekomst

Inkontinens generelt

• Prævalens af urininkontinens: >15 % af 40-60 årige kvinder oplever urininkontinens mindst ugentligt
• 20-30 % generes af inkontinens 3 mdr. efter at have født
• Under halvdelen af urininkontinente søger lægehjælp

Stressinkontinens

• Paritet og forløsningsmåde som risikofaktorer for stressinkontinens
  • Nulliparae, prævalens af stressinkontinens <5 %
  • Kvinder forløst med kejsersnit, prævalens <10 %
  • Kvinder forløst vaginalt, prævalens 15 %
• Andel stressinkontinens
  • Stressinkontinens udgør omkring halvdelen af al urininkontinens
  • 30-40 % har en blanding af stress- og urgency inkontinens
  • Stressinkontinens synes i modsætning til urgeinkontinens at aftage med alderen

Ætiologi og patogenese

• Årsagen til stressinkontinens er multifaktoriel
• Stressinkontinens skyldes svigt i urinrørets lukkemekanisme, støtteapparat, eller begge dele
• Urinlækagen opstår ved, at trykket i urinblæren uden detrusorkontraktion overstiger trykket i sphincterapparatet
• Lækagen udløses derfor typisk ved hoste, latter og fysisk aktivitet som f.eks. løft, løb og dans
• Svangerskab og fødsler af specielt store og mange børn er disponerende faktorer
• Overvægt og deraf øget abdominalt tryk øger risikoen for stressinkontinens
• Postmenopausalt kan østrogenmangel og genital descensus medføre stressinkontinens
• Urinvejsinfektion, immobilitet, funktionstab ved f.eks. apoplexi og demens kan lede til stressinkontinens
• Hos mænd optræder stressinkontinens oftest efter operationer på prostata

Disponerende faktorer

• Svangerskab og fødsler
• Overvægt, kronisk forstoppelse, andre årsager til kronisk forhøjet intraabdominalt tryk
• Hysterektomi
• Anden bækkenkirurgi
• Psykologiske faktorer, koffein og rygning kan forværre tilstanden
• Der er måske en let øget familiær risiko for stressinkontinens (RR 1,5)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Egenbehandling
• Hjælpemidler
• Andre behandlingsmuligheder

Link til patientinformation

• Information om stressinkontinens
• Vandladningsskema
• Om TVT-operation
• Hjælpemiddelbasen

Animation

• Urininkontinens

Socialmedicin

• Udlevering af bleer etc. via hjælpemiddelcentralen     

Link til vejledninger 

• National klinisk retningslinje for urininkontinens hos kvinder- Quickguide
• EAU Guideline 2023, Non-neurogenic Female LUTS
• Sundhedsstyrelsen 2020: NKR for behandling af urininkontinens hos kvinder
• Urininkontinens. Ugeskrift for Læger 2023
• Fysioterapeutiske interventioner for urininkontinens hos kvinder
• Dansk selskab for Fysioterapi: Klinisk retningslinje for stress urininkontinens
• Eventuelle links til andre vejledninger
  • Sundhedsstyrelsen: Urininkontinens hos kvinder - evaluering af udredning og behandling i almen praksis
  • European Associaltion of Urology (EAU): Urinary Incontinence 
  • AUA/SUFU Guideline: Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence (SUI)
  • American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Urinary Incontinence
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Gynækologisk sidebillede, normale forhold
• Cysto-cystourethro-recto-cele
• Cystocele