Urgency inkontinens hos kvinder

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Karakteristisk sygehistorie suppleret med væske/vandladningsskema

• Måling af residualurin hos relevante patienter (især ældre, prolaps, neurologisk sygdom eller mistanke om inkomplet blæretømning)

• Gennemgang af lægemidler som kan forværre symptomer (diuretika, SGLT2-hæmmere m.fl.)

• Fokus på polyuri/nocturnal polyuri ved udtalt nykturi

• Urodynamisk undersøgelse på sygehus eller hos speciallæge kan være indiceret. Det er dog ikke rutine ved ukompliceret OAB

Sygehistorie

• Urgency er pludselig opstået, stærk bydende vandladningstrang, som vanskeligt kan udsættes

• Urgency-inkontinens er ufrivillig urinlækage i forbindelse med urgency

• Urgency-inkontinens hos kvinder forekommer typisk som led i OAB - karakteriseret ved urgency, sædvanligvis ledsaget af pollakisuri og nykturi, med eller uden urgency-inkontinens

• Anvend evt. ICIQ (International Consultation on Incontinence Questionaire)

Kliniske fund

• Den kliniske undersøgelse er ofte normal

• Fokuseret neurologisk undersøgelse kan afsløre underliggende neurologisk sygdom

• Gynækologisk undersøgelse med obs. for slimhindeforhold inkl. tumorer

• Bækkenbundsmuskulatur - vurder patientens evne til at knibe omkring undersøgerens fingre

• Dokumentér evt. inkontinens ved stresstest: med fyldt blære hostes i liggende stilling, hvis negativ gentages testen med patienten stående

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Urinstix med vurdering af leukocytter/nitrit, hæmaturi og glukosuri

• Væske/vandladningsskema

  • Illustrerer problemets omfang

  • Udgangspunkt for omlægning af væske- vandladningsvaner

Andre undersøgelser hos specialist

• Ved ukarakteristisk symptombillede eller udeblivende behandlingseffekt kan yderligere diagnostik være indiceret

• Ultralydsvurdering af residualurin 

• Urodynamik er ikke rutine ved ukompliceret OAB, men kan overvejes ved diagnostisk usikkerhed, komplicerede tilfælde eller inden invasiv behandling

• Cystoskopi med henblik på slimhindeforhold inkl. tumorer

Differentialdiagnoser

• Stressinkontinens

• Overløbs-inkontinens

• Cystitis

• Neuropati

• Cancer

• Diabetes mellitus

• Medicinering

Behandling

• National klinisk retningslinje 2020: Urininkontinens hos kvinder

Behandlingsmål

• Urinkontinens - alternativt reducerede gener af inkontinensen

• Udelukke bagvedliggende behandlingskrævende årsager - fx neurologisk lidelse eller cancer

Behandlingsstrategi

Opdel patienterne i tre behovsgrupper:

1.      Information og vejledning

2.      Behandling i almen praksis

3.      Henvisning til speciallæge 

Håndtering i almen praksis

• De fleste patienter med urgency-inkontinens kan varetages i primærsektoren

• Non-farmakologiske tiltag (vægttab, rygestop, blæretræning, knibetræning, væskeindtag) evt. suppleret med bind/ble og selv-kateterisering bør efterprøves, inden evt. farmakologisk behandling iværksættes  

• Medicinsk behandling

  • Anvendes som behandlingssupplement og effekten bedres i kombination med træning

  • Flere metaanalyser konkluderer moderat effekt og ingen sikker forskel mellem de forskellige antikolinergika og β3-adrenoceptoragonisten mirabegron 

• Ved blandingsinkontinens bør man først behandle den lækagetype, som generer patienten mest

Alternativer

• Egenbehandling med træning og adfærdsændring

• Medikamentel behandling

• Biofeedback - ved biofeedback måler elektroder hvilke muskler, der aktiveres ved bækkenbundsøvelser. Metoden kan anvendes som hjælp at at styre og styrke netop de bækkenbundsmuskler, som spiller en afgørende rolle for blærekontrol

• Injektionsbehandling med botulinum type A toxin

• Kirurgisk blæreforstørrende augmentation

• Alternativ urinafledning 

Råd til patienten

• Blæretræning

  • I modsætning til stressinkontinens er effekten ved urgency inkontinens mere usikker og kan ikke stå alene        

    • Start med 1 times interval, øg interval-længden med 15-30 min per uge, indtil 2-3 timers vandladnings-interval er nået

    • Se patientinformation

• Bækkenbundstræning kan ligesom blæretræning forsøges, om end dokumentationen også her er dårligere end ved stressinkontinens

• Biofeedback er vist at være bedre end medikamentel behandling

• Væskerestriktion ved stort væskeindtag

Medicinsk behandling

• Generelt 

  • Anbefales primært behandlet med muskarinreceptorblokker eller β3-adrenoceptoragonist, se midler mod overaktiv blæresyndrom, urgency og urgency-inkontinens

  • Der er ikke vist klinisk relevant forskel på disse medikamina, hvorfor det billigste præparat ofte vil være førstevalg

  • Effekten har i forhold til placebo vist sig relativ beskeden

  • Ved utilstrækkelig effekt kan præparatskift eller dosisøgning forsøges

  • Kombinationsbehandling kan ligeledes forsøges ved mangelfuld effekt ved monoterapi

  • Ved manglende effekt efter 3-6 måneder, trods præparatskift og evt. dosisøgning, bør behandlingen seponeres, og patienten henvises til gynækologisk eller urologisk vurdering

• Bivirkninger

  • Den vigtigste bivirkning er mundtørhed, som ses hos ca. 40 %

  • Forstoppelse, akkommodationssbesvær, træthed og kognitiv dysfunktion kan forekomme

  • Langvarig behandling med antimuskariner bør anvendes med stor forsigtighed hos ældre på grund af risiko for øget antikolinerg belastning og mulig påvirkning af kognition. β3-agonist vil hos mange ældre være et attraktivt alternativ

  • Behandling med β3-agonist skal foregå under blodtrykskontrol, ligesom der skal udvises forsigtighed ved svær ukontrolleret hypertension

• Hos postmenopausale kvinder med irritative gener som imperiøsitet og pollakisuri grundet slimhindeatrofi, har lokaløstrogen ofte en gunstig effekt, se vaginale østrogener

• Lokal vaginal østrogen forbedrer især symptomer relateret til urogenital atrofi og kan reducere urgency og pollakisuri hos postmenopausale kvinder 

Anden behandling

Adfærdstræning

• Væske-vandladningsskema bør altid anvendes til at vise patienten hensigtsmæssige væske- og vandladningsvaner

• Blæretræning (til udvalgte patienter) 

  • Er et nøje struktureret træningsprogram med gradvis stigende interval mellem vandladningerne

  • Hensigten er at normalisere blærekapaciteten og antal toiletbesøg

  • Opskrift på blæretræningsprogram

• Bækkenbundstræning

  • Er mere effektivt end blæretræning og antikolinerg medicin (oxybutynin)

  • Biofeedback kan hos udvalgte patienter forbedre effekten af bækkenbundstræning, men dokumentationen er fortsat begrænset

• Effekten øges ved kombination med medikamentel behandling

• Toilettræning i institutioner

  • Lære patienten vejen til toilettet, eventuelt følge med og til faste tider for at undgå lækage fra overfyldt blære

Elektrostimulation

• Behandlingstilbud ved let til moderat grad af urgency inkontinens

• Kræver praktisk vejledning for anvendelse i hjemmet

Andre hjælpemidler

• Kontinenshjælpemidler (bind, bleer mv.)

• På apotek, i specialforretninger for sygeplejeartikler, i bandagistforretninger og på hjælpemiddelcentralerne kan man få nyttig vejledning

• De fleste hjælpemidler er tilskudsberettigede ved varig lidelse

Kirurgi

• Implantation af en pacemaker i bækkenet til stimulation af nerverne til urinblæren og bækkenbunden er en mulighed i svære tilfælde af urgency inkontinens

• Submucøs injektion af botulinum toxin i blæren kan anvendes ved svær urgency inkontinens. Injektionsbehandlingen må gentages hver 6. til 12. måned på grund af reinnervation af de cholinerge nerver

  • I sjældne tilfælde kan blæren i en periode blive svækket så meget efter behandlingen, at det bliver nødvendigt at tømme blæren ved kateterisation

  • Der er risiko for urinretention og patienten skal informeres om eventuelt behov for ren intermitterende kateterisation (RIK)

• Ved blæreaugmentation mindskes blæretrykket under detrusorkontraktion ved bortoperation af blæreloftets muskellag. Den bevarede slimhinde fungerer som en eftergivelig vindkedel

• Sakral neurostimulation med en elektrode indlagt gennem hullerne i halebenet og tilsluttet en indopereret pacemaker kan ligeledes forsøges

• I svært invaliderende tilfælde kan etablering af ny urinafledning blive nødvendig

Forebyggende behandling

• Bagvedliggende årsager bør om muligt behandles

Henvisning

• Udeblivende effekt af behandling

• Mistanke om bagvedliggende behandlingskrævende årsag - fx neurologisk lidelse eller cancer

Opfølgning

• Der bør følges op på effekt uanset type af råd og intervention

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Afhængig af behandlingseffekt af udløsende og bagvedliggende årsag 

Komplikationer

• Social isolation

• Lokale sår og svampeinfektion

• Øget slitage på tøj, sengetøj, møbler, tæpper etc.

• Behandlingsrelaterede gener

Prognose

• Med korrekt brug og udnyttelse af de tilgængelige behandlingsmetoder er det muligt at bedre tilstanden hos et flertal af patienterne

Urininkontinens

• Urininkontinens er ufrivillig urinafgang, der kan skyldes enten en overaktiv blæremuskel eller en dårlig lukkemekanisme i urinrøret

• Inddeling

  • Stress inkontinens er ufrivillig urinafgang i forbindelse med hoste, nys, løft og anden fysisk aktivitet

  • Urgency er pludselig opstået, stærk bydende vandladningstrang, med eller uden ufrivillig urinlækage

  • Urgency-inkontinens forekommer typisk som led i overaktiv blære syndrom (OAB) - karakteriseret ved urgency, sædvanligvis ledsaget af pollakisuri og nykturi, med eller uden urgency-inkontinens

  • Blandingsinkontinens er blandet stress- og urgency inkontinens

Urgency inkontinens

• Urgency er pludselig opstået, stærk bydende vandladningstrang, som vanskeligt kan udsættes

• Urgency-inkontinens er ufrivillig urinlækage i forbindelse med urgency

• Urgency-inkontinens forekommer typisk som led i overaktiv blære syndrom (OAB) - karakteriseret ved urgency, sædvanligvis ledsaget af pollakisuri og nykturi, med eller uden urgency-inkontinens

• I modsætning til dråbe/sjat lækager ved stressinkontinens er her typisk tale om større lækager og evt. komplet blæretømning 

• Oftest er vandladningerne hyppige med mere end 8-10 gange i døgnet inkl. nykturi

Baggrundsoplysninger

Definition

• Pludselig opstået, stærk bydende vandladningstrang, som ofte leder til urgency-inkontinens

Forekomst

• Urininkontinens forekommer hos ca. 25–35 % af voksne kvinder og prævalensen stiger betydeligt med alderen

• Overaktiv blære (OAB) forekommer hos ca. 12–15 % af voksne kvinder

• Blandt kvinder med urininkontinens udgør:

  • stressinkontinens ca. 40–50 %

  • urgency-inkontinens ca. 10–20 %

  • blandingsinkontinens ca. 30–40 %

• Forekomsten øges markant efter menopausen og blandt ældre kvinder

• Urininkontinens mindst én gang om året forekommer hos omkring 70 % af alle kvinder

• Urininkontinens mindst én gang om ugen rammer knapt hver femte 40-60-årige danske kvinder

Ætiologi og patogenese

• Årsagen er ofte uklar, men skyldes manglende kontrol over vandladningsrefleksen og blæremusklen (m. detrusor vesicae)

• I de fleste tilfælde finder man ingen anden årsag til urgency inkontinens end såkaldt "overaktiv blære"

• Andre sjældnere forklaringer

  • Akut cystouretritis

  • Led i en neurologisk sygdom, som fx dissemineret sklerose eller rygmarvsskade

  • Blære- og ovariecancer

• Blandingsinkontinens

  • Det er ikke sjældent, at patienter har både urgency- og stressinkontinens

  • Urgency inkontinens kan udløses af stressinkontinens

Disponerende faktorer

• Høj alder

• Infektion

• Neuropati

• Cancer

• Diabetes mellitus

• Diuretika fedme

• Obstipation

• Postmenopausal østrogenmangel

• Søvnforstyrrelser/nocturnal polyuri

• Ifølge et norsk studie er der en let øget familiær risiko for urgency inkontinens (RR 1,8)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Egenbehandling

• Andre behandlingsmuligheder

• Hjælpemidler og hjælp til disse

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om urgency inkontinens

• Væske/vandladningsskema

• Blæretræning ved urgency

• Hjælpemiddelbasen, Socialstyrelsen

Animation

• Urininkontinens

Patientorganisationer

• Kontinensforeningen.dk

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje, Urininkontinens hos kvinder, 2020

• EAU Guideline 2026

• ICS Standardisation

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Gynækologisk sidebillede - tegning af normale forhold