Blærekræft

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Hæmaturi udredes i pakkeforløb med CT-urografi og cystoskopi ved:

  • Makroskopisk hæmaturi uden anden åbenbar årsag

  • Mikroskopisk hæmaturi hos patienter > 60 år fundet som led i udredning af smerter i blæreregionen, irritative vandladningsgener, flankesmerter og/eller palpabel udfyldning

  • Billeddiagnostisk mistanke om tumor i urinvejene

• Blærekræft kan ses som fyldningsdefekt ved CT-urografi, men op til 30 % af scanningerne er falsk negative

• Cystoskopi med biopsi bekræfter diagnosen

Sygehistorie

• Mange er symptomfri indtil fremskreden sygdom

• Intermitterende eller kontinuerlig hæmaturi er det vigtigste symptom (85-90 %)

• Hos nogle patienter ledsages blødningen tillige af:

  • Trykkende ubehag bag symfysen

  • Irritative vandladningsgener i form af urge og dysuri

  • Recidiverende cystitis

•  Hepatomegali, supraklavikulær lymfadenopati eller lymfeødem i underekstremiteterne kan være udtryk for metastaser

Kliniske fund

• Klinisk undersøgelse er normal med undtagelse af eventuelt fund af metastaser

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Urin viser hæmaturi

• Urincytologi er ikke en rutineundersøgelse i almen praksis ved mistanke om blærekræft

  • Urincytologi kan anvendes selektivt i specialistregi, især ved mistanke om high-grade sygdom eller CIS

• Blodprøver tages for at vurdere bl.a. nyrefunktion

Andre undersøgelser hos specialist

• Begrundet mistanke om blærekræft - herunder makroskopisk hæmaturi udredes i henhold til eksisterende pakkeforløb 

• CT-urografi i udredningen af hæmaturi

• CT af thorax, abdomen og bækken anvendes ved stadieinddeling af muskelinvasiv sygdom; MR og PET/CT kan supplere ved udvalgte problemstillinger

  • Valg af supplerende billeddiagnostik afhænger af klinisk problemstilling og behandlingsplan

• Før behandling

  • Stadieinddeling før kurativ behandling omfatter relevant tværsnitsbilleddiagnostik

Cystoskopi

• Diagnosen bekræftes ved cystoskopi med dyb biopsi inkl. detrusormuskulatur

• Bimanuel eksploration under generel anæstesi gør det muligt at vurdere størrelse, position og grad af evt. indvækst

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til hæmaturi, hvoraf de hyppigste udgøres af

  • Hæmoragisk cystit

  • Prostatahyperplasi

  • Idiopatisk hæmaturi

Anmeldelsespligt

• Tumorer udgående fra blæren er anmeldelsespligtige til Cancerregistret

• Erhvervsmæssig sammenhæng med blæretumorer er anmeldelsespligtig til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (www.aes.dk)

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse

• Palliation

Generelt om behandlingen

• Behandling tilrettelægges efter stadium og risikogruppe med TUR-B, intravesikal behandling, cystektomi, trimodal behandling og/eller systemisk behandling

• Systemisk behandling kan indgå før eller efter lokalbehandling og ved inoperabel eller metastatisk sygdom

Råd til patienten

• Rygeophør

Medicinsk behandling

Intravesikal behandling

• Efter TUR-B overvejes intravesikal kemoterapi ved udvalgte Ta-tumorer og BCG ved højrisiko ikke-muskelinvasiv sygdom og CIS

• Instillationsbehandlingerne reducerer recidivhyppigheden og forlænger tidsintervallet til evt. recidiv

• BCG (Bacillus Calmette-Guérin-vaccine) er intravesikal immunterapi og anvendes især ved high-grade tumorer og CIS 

  • BCG-behandling giver ofte kortvarigt influenzalignende symptomer

  • I sjældne tilfælde kan patienten udvikle BCG-sepsis og universel tuberkuloselignende tilstand

  • BCG bør derfor IKKE gives:

    • De første 2 uger efter TUR-B

    • Ved makroskopisk hæmaturi

    • Efter traumatisk kateterisation

    • Ved symptomatisk urinvejsinfektion

    • Til immunkompromitterede patienter

    • Til patienter med aktiv TB

Systemisk onkologisk behandling

• Indikationer

  • Cisplatinbaseret neoadjuverende kemoterapi kan tilbydes egnede patienter med muskelinvasiv blærekræft før cystektomi

    • Patientens almentilstand, nyrefunktion og komorbiditet indgår i vurderingen

    • Indikation og valg af perioperativ behandling fastlægges ved multidisciplinær konference

    • Perioperativ immunterapi anvendes efter gældende danske anbefalinger og individuel vurdering

    • Alder alene er ikke et tilstrækkeligt udvælgelseskriterium

    • Patientens egnethed til cisplatin vurderes samlet

  • Ved inoperabel eller metastatisk urotelialkræft tilbydes systemisk behandling efter almentilstand og komorbiditet

    • Enfortumab vedotin kombineret med pembrolizumab er anbefalet som førstelinjebehandling til egnede patienter

    • Platinbaseret kemoterapi er fortsat relevant hos patienter, hvor kombinationsbehandlingen ikke er egnet

      • Efter platinbaseret kemoterapi kan vedligeholdelsesbehandling med immunterapi være relevant hos udvalgte patienter

    • Senere behandlingslinjer afhænger af tidligere behandling, effekt og bivirkninger

• Effekt

  • Kombinationen af enfortumab vedotin og pembrolizumab har forbedret overlevelsen sammenlignet med platinbaseret kemoterapi i randomiserede studier

  • Effekten og bivirkningerne varierer betydeligt mellem patienter og behandlingsregimer 

• Overlevelse

  • Prognosen er forbedret med nyere kombinationsbehandlinger, men afhænger væsentligt af sygdomsudbredelse og behandlingsegnethed

  • Prognosen afhænger af flere faktorer, men almentilstanden og evt. forekomst af viscerale metastaser er vigtigst

  • Der kan opnås langvarig sygdomskontrol hos en del patienter

Kirurgi

Transuretral resektion   

• Ikke-invasive blæretumorer (Ta)

  • Behandles med transuretral resektion (TUR-B)

• Udvalgte T1-tumorer

  • T1-tumorer behandles som udgangspunkt med TUR-B og efterfølgende risikostratificeret behandling

    • Ved meget høj risiko, herunder udvalgte T1 high-grade tumorer, kan tidlig cystektomi anbefales

  • Recidiv og manglende respons på intravesikal behandling kan medføre indikation for cystektomi

  • Prognosen afhænger af tumorstadium, grad og øvrige risikofaktorer; generelle overlevelsestal er vanskelige at sammenligne mellem behandlinger

• Palliativ behandling

  • Transuretral resektion anvendes også som palliativ behandling af invasiv blærekræft, hvor tilstanden ikke tillader radikal behandling med cystektomi eller strålebehandling

Radikal cystektomi

• Radikal cystektomi er standardmulighed ved muskelinvasiv blærekræft og kan tilbydes ved udvalgt meget højrisiko ikke-muskelinvasiv sygdom

  • Beslutningen træffes ud fra stadium, patientens almentilstand, komorbiditet og præferencer

• Indgrebet omfatter

  • Hos mænd cystektomi, lymfeadenektomi, fjernelse af prostata og vesicula seminalis

    • Uretra efterlades, hvis tumor ikke involverer prostata/uretra, hvilket tillader ortotopisk blæresubstitution med urinafledning til uretra

    • Indgrebet kan medføre erektil dysfunktion og ændret seksualfunktion

  • Hos kvinder omfatter operationen fjernelse af blæren og efter individuel vurdering dele af de indre genitalier

    • Forreste vaginalvæg og uretra kan skånes, hvis tumor ikke omfatter blærehalsen/uretra, i hvilket tilfælde det er muligt at udføre ortotopisk rekonstruktion

• Overlevelse

  • Overlevelsen er væsentligt bedre, hvis tumoren kun invaderer blærevæggen, end hvis tumoren vokser perivesikalt. Overlevelsen reduceres yderligere, hvis der er regionale lymfeknudemetastaser

  • Prognosen afhænger navnlig af patologisk stadium og lymfeknudestatus

• Kirurgi versus strålebehandling

  • Radikal cystektomi og blærebevarende trimodal behandling er kurative muligheder hos egnede patienter; valg afhænger af sygdom og patientforhold

Strålebehandling

• Indikation

  • Kurativ strålebehandling kan indgå i blærebevarende trimodal behandling hos selekterede patienter med muskelinvasiv sygdom

  • Meget udbredte T1-tumorer, som ikke kan behandles tilfredsstillende med transuretral resektion, og hvor cystektomi ikke er mulig, er også kandidater til strålebehandling

• Behandlingen

  • Strålebehandling kombineres som hovedregel med samtidig radiosensibiliserende medicinsk behandling ved trimodal terapi

  • Dosis og fraktionering fastlægges efter gældende stråleterapeutisk protokol

• Opfølgning efter radikal strålebehandling

  • Cystoskopi med biopsi efter 3 mdr. og herefter cystoskopi hver 4. måned i 2 år og herefter årligt

  • CT-scanning af thorax og abdomen efter 4, 12 og 24 mdr.

• Overlevelse

  • Overlevelse afhænger af stadium, patientselektion og den samlede behandling

  • De vigtigste prognostiske faktorer er T-kategorien, graderingen, præterapeutisk hæmoglobinniveau og almentilstand

Trimodal terapi (transuretral resektion af blæretumor + konkomitant kemoterapi + ekstern strålebehandling)

• Som primær helbredende mulighed hos selekterede patienter med en velfungerende blære anses trimodal terapi som en ligeværdig behandling ift. radikal cystektomi, da de er mere effektive end strålebehandling alene

Palliativ behandling

• Af smerte

• Af kvalme og opkastninger

• Af forstoppelse

• Af malign obstruktion

• Af mundtørhed

• Af kakeksi og dehydrering

• Af vejrtrækningsproblemer

• Af depression

• Af angst

• Af delirium

Forebyggende behandling

• Rygestop 

• Intravesikal kemoterapi reducerer eller udsætter recidivtendens af overfladiske karcinomer i urinblærevæggen

Håndtering i almen praksis

• Anamnese inkl. eksposition for tobak og kemikalier

• Klinisk undersøgelse

• Urinundersøgelse

• Blodprøver

Henvisning

• Ved mistanke om urotelkræft henvises patienten til et kræftpakkeforløb:

  • Makroskopisk hæmaturi uden anden åbenbar årsag

  • Mikroskopisk hæmaturi hos patienter > 60 år fundet som led i udredning af smerter i blæreregionen, irritative vandladningsgener, flankesmerter og/eller palpabel udfyldning

  • Billeddiagnostisk mistanke om tumor i urinvejene

• Asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi udredes ikke

Opfølgning

Plan

• Lavrisiko Ta-tumorer kontrolleres efter 4-8-12-modellen:

  • Cystoskopi 4 måneder efter cystoskopisk tumorresektion

    • Ved normale forhold udføres cystoskopi 8 måneder senere

    • Ved fortsat recidivfrihed udføres årlig cystoskopi; lavrisikopatienter kan afsluttes efter 5 år

  • Ved fund af tumorrecidiv udføres tumorresektion, og patienten begynder forfra i et 4-8-12-måneders follow-up

• Kontrolforløbet kan efter konkret aftale med urologisk afdeling eventuelt delvist foregå i almen praksis

• Mellem- og højrisikotumorer følges efter risikostratificerede kontrolprogrammer, ofte i længere tid

• Urinmarkører kan anvendes i udvalgte kontrolforløb efter specialistvurdering, men erstatter ikke generelt cystoskopi

• Efter radikal behandling tilrettelægges opfølgning efter recidivrisiko, behandling og risiko for senfølger

• Efter cystektomi kontrolleres bikarbonat og B12 årligt i 2 år og kreatinin årligt i 5 år efter det angivne program; yderligere kontrol individualiseres

Hvad bør man kontrollere

• Efter urinafledning vurderes infektionstegn, nyrefunktion og eventuelle metaboliske komplikationer. Asymptomatisk bakteriuri behandles som udgangspunkt ikke

• Blodprøvekontrol efter cystektomi følger det risikostratificerede program og individualiseres ved senfølger eller nedsat nyrefunktion

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Opfølgning efter radikal cystektomi har til formål at påvise recidiv samt komplikationer og senfølger efter operation og urinafledning

  • Risikoen for recidiv er størst de første postoperative år

  • Opfølgningen tilrettelægges efter risikoen for recidiv

  • De fleste patienter følges med CT-skanning af thorax og abdomen efter 4, 12 og 24 måneder

  • Højrisikopatienter (pT3, N0 eller pTx, N1-3), som ikke har fået adjuverende immunterapi, samt patienter med småcellet karcinom følges med CT-skanning af thorax og abdomen efter 4, 8, 12, 18 og 24 måneder

  • Patienter med carcinoma in situ (CIS) i den fjernede blære, ureter eller urethra eller med multifokal ikke-muskelinvasiv blærekræft følges desuden med CT-skanning med udskillelsesfase eller tilsvarende efter 2, 3 og 5 år

  • Rutinemæssig urincytologi indgår ikke i opfølgningsprogrammet

  • Efter cystektomi anbefales årlig kontrol af bikarbonat og cobalamin (B12) i 2 år samt kreatinin årligt i 5 år

• Rehabilitering

  • Præoperativ ernæringsscreening og oplæring i stomipleje er vigtige hos patienter, som får foretaget cystektomi

  • Tidlig postoperativ ernæring og mobilisering fremmer restitutionen efter det omfattende kirurgiske indgreb

  • Cystektomi og urinafledning kan påvirke seksualitet, kropsopfattelse og livskvalitet hos begge køn og bør indgå i information, rådgivning og rehabilitering

Komplikationer og senfølger

• Den umiddelbare morbiditet ved operationen kan omfatte:

  • Blødning

  • Infektion

  • Fascieruptur

  • Tromber og embolier

  • Paralytisk ileus

  • Lækage fra tarmanastomose eller urinafledning

• Metaboliske komplikationer kan forekomme:

  • B₁₂-vitaminmangel

  • Hyperkloræmisk metabolisk acidose

• Hos mænd medfører indgrebet erektil dysfunktion

Prognose

• Lavrisiko Ta-tumorer har generelt god prognose, men recidiv kan forekomme

• Prognosen for helbredelse for de invasivt voksende blæretumorer falder i takt med stigende T-stadie

• Ved metastatisk blærekræft afhænger prognosen af almentilstand, sygdomsudbredelse og mulighed for systemisk behandling

• Nyere kombinationsbehandlinger har forbedret overlevelsen, og nogle patienter opnår længerevarende sygdomskontrol

Baggrundsoplysninger

Definition

• Blæretumorer udgår næsten altid fra blæreslimhinden (urotelet)

• Der skelnes mellem

  • Ikke-invasive

  • Ikke-muskelinvasive tumorer (Ta, T1 og CIS)

    • Ta: begrænset til urotelet

    • T1: invasion i lamina propria

  • Muskelinvasive tumorer (T2-T4)

• Omkring 15 % af urotheltumorer opstår i ureter og nyrebækken

T-klassificering

• Ta – ikke-invasiv papillær urotelial tumor; graderes efter malignitetspotentiale

• T1 - invaderer bindevævslaget/lamina propria

• T2 - invaderer muskulaturen

• T3 - invaderer perivesikalt, enten som mikroskopisk (T3a) eller makroskopisk (T3b) vækst

• T4a - invaderer naboorganer

• T4b - når bækkenvæggen

Tumorcellegradering:

Afhængigt af tumorcellernes aggressivitet inddeles cellerne i:

• Low grade med lav aggressivitet

• High grade, som fremviser væsentligt mere aggressiv adfærd

Forekomst

• Incidens i Danmark

  • Antal nye tilfælde per år fra 2021-2023 var 1685 mænd og 529 kvinder

  • Antal dødsfald per år fra 2021-2023 var 345 mænd og 140 kvinder

• Prævalens i Danmark

  • Ca. 22.246 patienter lever med blæretumorer (såvel blærekræft som ikke-invasive tumorer)

• Køn og alder

  • Noget hyppigere hos mænd end kvinder (3:1)

  • Hyppigste alder ved diagnose er 50-80 år

• Trender

  • Incidensen er stabil

• Tumortyper

  • En betydelig andel af nydiagnosticerede blæretumorer er ikke-muskelinvasive, herunder Ta, T1 og CIS

  • Muskelinvasiv sygdom omfatter T2-T4 og har generelt højere risiko for progression og metastasering

Ætiologi og patogenese

• Epitelial kræft (98 %), hovedsageligt fra urothelet (> 90 %)

• Typisk papillære tumorer

• Der kan være genetisk disposition for blærekræft, men det er ikke hyppigt

• Blæretumorer metastaserer primært til de regionale lymfeknuder, metastaserer til indre organer og knogler forekommer med tiltagende hyppighed afhængig af primærtumors invasionsdybde

Disponerende faktorer

• Cigaretrygning er den væsentligste årsag til udvikling af blæretumorer svarende til > 50 % af patienterne   

• Blandt øvrige kendte ætiologiske faktorer

  • Benzenderivater og aromatiske aminer anvendt i stål- og aluminiumindustrien samt i farve-, gummi-, tekstil- og kemikalieindustrien

  • Herudover findes en række kendte karcinogener i bl.a. farvestoffer (aromatiske aminer)

• Schistosomiasis i u-lande - medfører pladeepitelcellekræft

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig information?

• Blærekræft

• Blærekræft, tilbage til hverdagen

• Cytostatika - en generel orientering

• Strålebehandling

• Smertebehandling

• Senfølger efter cancer

• Senfølger efter cancer - for sundhedsfaglige

• Kræftens Bekæmpelse

Animationer

• Blærekræft

• Kemoterapi-induceret anæmi

• Kemoterapi

• Strålesyge

Patientorganisationer

• Kræftens Bekæmpelse

Link til vejledninger

• DaBlaCa – Blærekræft: Udredning, behandling og opfølgning af blæretumorer (version 2.0, oktober 2026)

• DaBlaCa – Årsrapport 2025

• EAU Guidelines 2026 – Non-muscle-invasive Bladder Cancer

• EAU Guidelines 2026 – Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer

• Pakkeforløb for kræft i urinvejene (2020)

• Sundhedsstyrelsen - Pakkeforløb for kræft (2026)

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af urinveje med urinblære

• Tegning af forskellige stadier af blærekræft