Angst hos den uhelbredeligt syge og terminale patient

Diagnose

Diagnostiske strategier

• Diagnostikken bør hovedsageligt bygge på samtaler mellem patienten og lægen

• Med udgangspunkt i et klinisk skøn må man tilstræbe at skelne mellem normale psykologiske reaktioner og psykiatriske tilstande, som kræver specifik behandling

• Ved nyopståede psykotiske symptomer som hallucinationer eller vrangforestillinger bør egen læge, psykiater eller palliativ mediciner konsulteres

Sygehistorie

Symptomer og tegn på angst

• Ængstelse, indre uro og manglende evne til at slappe af

• Koncentrationsbesvær

• Irritabilitet

• Søvnproblemer

• Vejrtrækningsproblemer

• Svedtendens

• Hjertebanken

• Andre autonome symptomer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Patientens medicinliste vurderes i forhold til psykiske bivirkninger

• Mulighed for intracerebral sygdom vurderes

• Patientens samlede palliative symptomer/problemstillinger afdækkes ved anamnese og symptomscreening

• Patientens restlevetid vurderes i forhold til valg af behandling

• Patientens tidligere psykiske reaktioner, ressourcer og netværk afdækkes

Andre undersøgelser hos specialist

• Hvis patientens samlede palliative problemstillinger er komplekse, og patienten ønsker det, kan egen læge henvise til et tværfagligt, specialiseret palliativt team

• Hvis ovenstående er opfyldt, og restlevetiden vurderes kort, kan patienten henvises til hospice, hvis patienten ønsker det

Differentialdiagnoser

• Grundsygdommen eller medikamentbivirkninger kan give anledning til flere af symptomerne

• Cerebral sygdom kan give psykiske ændringer

• F.eks. pregabalin, gabapentin, cannabis og glukokortikoider kan give angstlignende bivirkninger

Behandling

Behandlingsmål

• Dæmpe angst og anspændelse

• Øge livskvaliteten

Generelt om behandlingen

Vedrørende start af behandling       

• Baggrunden for patientens angst forsøges afklaret ved samtale, medicingennemgang og vurdering af somatisk lidelse. Korrigerbare tilstande behandles

• Restlevetid vurderes

• Ikke-farmakologiske interventioner er 1. valg

• Ved invaliderende angst opstartes benzodiazepin pn eller fast x 3-4 i mindste dosis

• Ved forventet restlevetid over 2-3 måneder overvejes opstart af antidepressiva med dokumenteret effekt på angst

Håndtering i almen praksis

• Egen læge har en vigtig rolle i forhold til samtaler og som tovholder i medicineringen

• Proaktiv opfølgning er vigtig

Råd til patienten

• Afledning af angst i forhold til netværk og interesser

Ikke-medicinsk behandling       

• Ikke-farmakologisk behandling og profylakse mod yderligere psykiske problemer er målrettede samtaler ved egen læge eller evt. psykolog

• Lægens støttende samtaler ved angst er ofte overordentligt vigtige

• Hjælp til afledning af angstsymptomer

• Afspænding og afslappende øvelser, evt. vejrtrækningsøvelser

• Fysisk aktivitet, hvis tilstanden tillader det

Råd

• Tillad emotionelle reaktioner

• Normalisér evt. psykiske reaktioner

• Hjælp patienten til afledning af angst

• Involver patienten i beslutninger om behandlingen

• Sæt realistiske mål

Medicinsk behandling^1,2

• Da afhængighedsproblematik ikke er relevant for patienter med kort forventet levetid, er kortvirkende benzodiazepiner de mest aktuelle præparater

• Kortvirkende benzodiazepin i lave doser, f.eks. oxazepam (f.eks. 7,5 mg pn eller 7,5 mg x 3) 

• Hvis patienten ikke kan synke tabletter, er subkutan midazolam (1 - 2,5 mg sc pn) førstevalg

• Ved forventet restlevetid ud over 2 - 3 måneder kan der evt. opstartes antidepressiva med dokumenteret effekt på angst, f.eks. sertralin, paroxetin, escitalopram og citalopram

• Ved samtidig angst og neurogene smerter, der ikke aftager på opioider i større doser, kan der evt. overvejes opstart af pregabalin, men kun ved forholdsvis god almen tilstand pga. risikoen for uhensigtsmæssige bivirkninger

Tolerance

• For at opretholde en bestemt sederende effekt må man være forberedt på at skulle øge dosis over tid

• Ønskes desuden dybere sederingsniveau, må dosis af det sederende middel øges uafhængigt af toleranceudviklingen

Udtalt angst

• Ved udtalt angst kan midazolam gives som subkutane injektioner

• Behandlingen bør dog reserveres til meget angstfyldte patienter i deres sidste leveuger

• Målet i denne situation er angstlindring, indimellem sedering, men ikke permanent søvn

Anden palliativ behandling

• Smerte

• Kvalme og opkastning

• Forstoppelse

• Malign obstruktion

• Mundtørhed

• Kakeksi

• Åndenød

• Depression

• Delirium

• Symptomscreening i palliative forløb

• Medicinsk behandling af uafvendeligt døende patienter

Henvisning

• Hvis patientens symptomer ikke afhjælpes af ovenstående, eller hvis de samlede palliative problemstillinger er komplekse, og patienten ønsker det, henvises til et tværfagligt, specialiseret palliativt team. Hvis restlevetiden vurderes kort, kan patienten henvises til hospice

Opfølgning

• Proaktivitet er nødvendig i forhold til opfølgning på samtaler og medicinsk behandling

Baggrundsoplysninger

Definition

• Generaliseret angst er ifølge ICD-10’s kriterier en tilstand på ≥ 6 måneders varighed med anspændthed, bekymringstendens og almen ængstelighed over for dagligdags begivenheder og problemer. Der er mindst ét autonomt symptom (hjertebanken, sveden, rysten og mundtørhed) og mindst tre andre angstspændingssymptomer (f.eks. åndenød, kvælningsfornemmelse, kvalme, svimmelhed, uvirkelighedsfølelse, muskelspænding, rastløshed, koncentrationsbesvær, irritabilitet, indsovningsbesvær)

• Panikangst har stort set samme symptomer som generaliseret angst, men er karakteriseret ved ≥ fire panikanfald inden for en fireugersperiode

• Dødsangst bruges både om angsten for at dø/ophøre med at eksistere og om angsten for selve forløbet op til døden. Dødsangst kan både manifestere sig som generaliseret angst eller panikangst

Psykiske reaktioner ved alvorlig fremskreden sygdom

• Patienter med fremskreden sygdom kan plages af flere typer psykiske problemer

• De almindeligste er depression, angst, delirium, belastningsreaktion og tilpasningsreaktion¹

• Angst er en gruppe tilstande forbundet med bl.a. indre uro, muskelspændinger og koncentrationsbesvær

• Visse angsttilstande er præget af korte og intense anfald, f.eks. panikangst. Andre er af mere kronisk, kontinuerlig art, f.eks. generaliseret angstlidelse

Forekomst

• Forekomsten af psykiske gener er noget højere hos alvorligt syge end i befolkningen som helhed

• Hyppigheden afhænger af, hvor i sygdomsforløbet patienten befinder sig

• I studier er der fundet en forekomst af angst hos patienter med fremskreden sygdom på 10-30 %¹

• Angst kan somme tider manifestere sig som somatiske symptomer som udtalt smerte, fysisk utilpashed eller åndedrætsbesvær

Årsager

• Reaktion på livets afslutning og dødens komme

• Reaktion på sociale, familiære, økonomiske, åndelige og eksistentielle problemer og bekymringer

• Resultat af smerter, kvalme, dyspnø, kakeksi etc.

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvilken skriftlig patientinformation findes der?

• Kræftens Bekæmpelse: Angst ved en kræftsygdom 

Link til vejledninger

• DSAM-vejledning: Palliation - Klinisk vejledning for almen praksis, DSAM 2024

• Palliation | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)