Kvalme og opkastning hos kræftpatienter i palliative forløb

Diagnose

Diagnostisk strategi

• Før behandling igangsættes, er det vigtigt at finde de mest sandsynlige årsager til kvalme og opkast

• Hvis kvalme og opkastninger skyldes antineoplastisk behandling, kontaktes behandlende kræftafdeling

Omfang af diagnostik

• Omfanget af diagnostisk udredning skal vurderes ud fra nytteeffekten af positive eller negative fund, og hvilke konsekvenser det vil få for den videre behandling i den aktuelle situation

Anamnese

• Tørst?

• Hovedpine?

• Svimmelhed?

• Forstoppelse?

• Tarmstop?

• Smerter?

• Medicinforbrug?

Symptomscreening

Symptomscreeningsskema for patienter i palliative forløb kan være et nyttigt hjælpemiddel både til at afdække og følge udviklingen af symptomer

Kliniske fund

• Inspektion af mundhulen

• Abdominal undersøgelse

Supplerende undersøgelser i almen praksis

OBS: Hos patienter tæt på livets afslutning tages ikke blodprøver

• Hb, CRP

• Elektrolytter, creatinin

• Ioniseret calcium

Differentialdiagnoser

• Obstipation er den hyppigste årsag til kvalme

• Malign tarmobstruktion skal afkræftes ved tarmstop

Behandling

Behandlingsmål

• Lindre, begrænse og evt. forebygge gener

Generelt om behandlingen

• Hvis der er en specifik årsag til kvalmen, bør behandlingen rettes mod denne

• Ved manglende effekt af et antiemetikum vælges et andet middel med anden virkningsmekanisme¹

• Da årsagerne til kvalme ofte er multifaktorielle, vil kombinationsbehandling være aktuelt i mange tilfælde

Vurder

• Er der mistanke om obstipation?

  • Behandles med relevante laksantia

• Er der mistanke om tarmobstruktion?

  • Udredes, hvis patienten er i en almen tilstand, der tillader det. Vurdér i så fald indikation for kirurgi, ventrikelsonde, medicinsk, konservativ behandling

• Kan kvalmen skyldes medicinbivirkning?

  • Vurder om medicin kan seponeres

• Foreligger metabolisk årsag?

  • Korriger hvis muligt

• Er kvalmen relateret til smerte?

  • Optimer smertebehandling

Håndtering i almen praksis

• Ved ukompliceret kvalme opstartes relevant antiemetisk behandling

Råd til patienten

• Det er vigtigt at holde maven i gang

• Små hyppige måltider m.v. (se nedenfor)

Non-farmakologisk behandling

• Små, hyppige, selskabelige spise- og drikkesituationer

• Afslapningsteknikker

• Mundhygiejne

• Udluftning

• Behandling af obstipation og mundsvamp

• Tryghed

• Ro og hvile

• God lejring

• Akupunktur

Medicinsk behandling^1,2

• Metoclopramid er 1. valg og kan gives som tabletter, stikpiller eller subcutant (eller intravenøst) 10 mg x 3-4

Andre mulige præparater er:

• Haloperidol bruges en del i palliative forløb og kan gives som tabletter, oralmixtur eller subkutant 0,5-1,25 mg x 1-3 (max 5 mg/døgn, eller mindre ved unge og ældre patienter). Tabletter findes kun i 5 mg, og derfor er 1,25 mg mindste dosis, der kan gives i tabletform. Startdosis ved kvalme er dog optimalt 0,5 mg

• Nye studier viser, at olanzapin har en effekt på kvalme.⁴ F.eks. t./inj olanzapin 2,5-5 mg po/sc x 1 nocte

• En anden mulighed - evt. i kombination med ét af de ovenstående præparater - er glukokortikoider. F.eks. t. prednisolon 10-25 mg x 1, eller methylprednisolon 10-20 mg sc x 1. Virker både kvalmestillende og appetitstimulerende og kan give patienten mere energi i en periode

• Antihistamin kan virke kvalmestillende

  • F.eks. cyclizin. Nyttig ved bevægelsesrelateret kvalme

• Benzodiazepin kan ved svær refraktær kvalme lindre patienten. F.eks. oxazepam 7,5-15 mg pn, max x 3

• Ved al kombinationsbrug skal doseringen af enkeltpræparaterne overvåges og justeres efter behov

Opioidinduceret kvalme

• Er almindelig ved for høj dosis eller for hurtig optrapning af opioid. Alle opioider har samme bivirkningsprofil

• Hos specielt kvalmedisponerede patienter bør profylakse med antiemetika overvejes i opstartsfasen af opioid

• Behandling som ovenfor

Bivirkninger ved kvalmestillende medicin

• Dopaminantagonisterne kan give alvorlige ekstrapyramidale bivirkninger, specielt hos børn, unge og dehydrerede patienter

• Antikolinerge bivirkninger som mundtørhed, vandladningsproblemer og gastroøsofageal refluks kan optræde hos enkelte patienter

Anden palliativ behandling

• Smerte

• Forstoppelse

• Malign obstruktion

• Mundtørhed

• Kakeksi

• Åndedrætsbesvær

• Depression

• Angst

• Delirium

• Symptomscreening i palliative forløb

Henvisning

• Ved mistanke om malign tarmobstruktion skal der altid henvises til stamafdeling eller kirurgisk afdeling

• Ved behandlingsrefraktær kvalme, hvor eventuel obstipation er behandlet, kan der henvises til en specialiseret palliativ enhed

Opfølgning

Evaluering af effekt

• Under opstart og ændring af dosering bør effekt af behandlingen evalueres ofte (helst dagligt), og medikamentregimer justeres efter behov

• En af de vigtigste årsager til kvalme hos patienter med fremskreden kræft er obstipation og svampeinfektioner i mave-tarmkanalen

Baggrundsoplysninger^1,2,3

Definition

Palliation af gastrointestinale symptomer

• Mange kræftpatienter har kvalme i forløbet

• Kvalme og opkastninger kan være lige så plagsomme som smerter

Forekomst

• Hyppigheden af kvalme rapporteres forskelligt

• Mere end 25% af patienterne henvist til specialiseret palliativ indsats oplever kvalme og opkast¹

Årsager

Direkte tumorrelaterede

• Intraabdominale eller intrakranielle tumorer

• Levermetastaser

• Forhøjet tryk i hjernen

Indirekte tumorrelaterede

• Hypercalcæmi, uræmi eller anden metabolisk årsag

• Kakeksi

• Infektioner

• Immobilisering

Bivirkninger af medikamenter/behandling

• Opioider

  • Opioider stimulerer kemoreceptortriggerzonen direkte, sensibiliserer vestibularisapparatet, forsinker ventrikeltømningen og virker obstiperende

• NSAID

• Laksantia

• Kemoterapi og strålebehandling

• SSRI

• Bisfosfonater

Abdominale

• Obstipation/reduceret ventrikeltømning

• Dyspepsi

• Subileus/ileus

• Svampeinfektion i mundhule og mave-tarmsystem

Psykiske

• Angst og depression

• Betinget kvalme (forventning)

Patogenese

Kvalme og opkast

• Stimulering af brækcenteret sker via forskellige mekanismer, som leder til kvalme og opkastninger

• Kvalme udløses via kemoreceptortriggerzonen og brækcenteret, som er to separate centre i hjernen. Der modtages stimuli fra blodbanen, vestibulærapparatet og højere centre i centralnervesystemet. Et væsentligt input kommer fra påvirkning af receptorer, som er lokaliseret i mave-tarmkanalen, via vagale afferente nervebaner

• Der er påvist mindst fire forskellige neurotransmittersystemer i den emetiske refleks. Det er de:

  • Dopaminerge

  • Histaminerge

  • Muskarin-kolinerge

  • Serotoninerge

• De fleste antiemetika er antagonister til et eller flere af disse systemer

• En kræftpatient kan have flere typer af kvalme samtidig, hvilket nødvendiggør kombinationsbehandling med forskellige typer af antiemetika eller andre tiltag mod emesis

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Kvalme og opkastning ved kræftsygdom

• Årsager til kvalme og opkastninger. Kræftens Bekæmpelse

Link til vejledninger

• Palliation - Klinisk vejledning for almen praksis, DSAM 2024

• Palliation | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)