Hypercalcæmi

Basisoplysninger^1,2

Definition

• Forekomst af forhøjet plasma calcium (ioniseret eller albuminkorrigeret)

• Fordeling af calcium

  • Skelettet indeholder 99 % af kroppens calcium, den resterende 1 % er i ekstracellulærvæsken

  • Kun 45 % af det cirkulerende calcium er frit (ioniseret) calcium. Det er den eneste form, som har fysiologisk effekt

  • Den øvrige andel af calcium er hovedsageligt proteinbundet, hvoraf langt største delen af calcium er bundet til albumin

  • En mindre andel er bundet til andre inorganiske molekyler

Forekomst

• Cirka 1% af befolkningen har hypercalcæmi

• 90% af hypercalcæmi-tilfældene skyldes hyperparathyreoidisme eller malignitetsassocieret hypercalcæmi

Diagnostisk tankegang³

• Afklare om hypercalcæmi er medieret af PTH eller PTH uafhængig

Komplikationer til hypercalcæmi

• Arytmi og pludselig død

• Øget risiko for hypertension og kardiovaskulær mortalitet

• Ulcussygdom

• Pankreatitis

• Obstipation

• Akut nyresvigt som følge af dehydrering og renal vasokonstriktion

• Nefrocalcinose som følge af hypercalcæmi over tid - og udvikling af kronisk nyreinsufficiens

• Nyresten og infektioner

Hvorfor henvender patienten sig?

• Øget anvendelse af laboratorieanalyser gør, at flere tilfælde af asymptomatisk hypercalcæmi bliver opdaget nu sammenlignet med tidligere

• Udtalt træthed, tørst og polyuri

Diagnostiske faldgruber

• Hypercalcæmisk krise

Differentialdiagnoser

Hyperparathyroidisme, primær

• PTH er over øvre reference eller i øvre del heraf

• Er den hyppigste årsag til hypercalcæmi i almen praksis

• Den er oftest asymptomatisk, men der kan ses symptomer

• Komplikationer pga. langvarig hyperparathyroidisme er knoglesygdom, nyresten, hypertension, pankreatitis 

• S-calcium, u-calcium og parathyroideahormon er forhøjet, u-fosfat er høj og p-fosfat er lav til normal, basiske fosfataser er normale eller let forhøjede

Familiær hypocalcurisk hypercalcæmi

• Vigtigste differentialdiagnose til primær hyperparathyroidisme

• Familiær forekomst, hypercalcæmi fra barnealderen

• Tilstanden er sjælden

• Tilstanden har ingen specifikke symptomer eller tegn

• Tilstand skal ikke behandles

• Der kan blive påvist normal eller let forhøjet PTH koncentration, lav urin calcium/kreatinin clearance ratio

• Diagnosen bliver bekræftet ved genetisk analyse

Maligne sygdomme⁴

• S-calcium er forhøjet, men PTH er lav

• Hypercalcæmi forekommer hos ca. 2 % af patienter med malign sygdom

• Cirka 20% af patienter med cancer vil få hypercalcæmi i løbet af deres cancerforløb

• Hyppigste årsag til cancer associeret hypercalcæmi er sekretion af PTH-related peptide fra tumor

• Ses også ved osteolytisk knogle metastase eller ved øget 1-hydroxylering af 25-hydroxy d-vitamin

• Oftest lungekræft, brystkræft, myelomatose eller lymfom

• Vurder generelle træk ved malign sygdom

  • Vægttab

  • Træthed

  • Anæmi

Sarcoidose

• Systemsygdom, akut eller kronisk, med granulomatøs inflammation i lungerne hos 90 %, debuterer gerne i 30-40-årsalderen

• Hypercalcæmien skyldes en ureguleret D-vitamin metabolisme i de sarcoide granulomer

• Hypercalcæmien er ofte moderat, PTH supprimeret

• Kan præsentere sig med træthed, feber, uforklarlig langvarig hoste, dyspnø - eller tilstanden opdages tilfældigt

• Kan også afficere hud, øjne, perifere nerver, lever, nyre eller hjerte

• Fund kan være fra lungerne eller som udslæt, erytema nodosum, forstørret glandula parotis, hepatosplenomegali, lymfadenopati

• Forhøjet CRP, rtg. thorax kan give mistanke, men histologi af granulom stadfæster diagnosen

Hyperthyreose

• Let hypercalcæmi forekommer hos 10-20 % af patienter med hyperthyreose

• Hyppig tilstand som rammer op til 2 % af kvinder, starter ofte i alderen 20-40 år 

• Calcium værdien normaliserer sig i takt med, at stofskiftet bliver normalt

• Symptomer på thyrotoksikose er hjertebanken, træthed, nervøsitet, irritabilitet, vægttab trods god appetit, svedtendens, varmeintolerance

• Typiske fund kan være rastløshed, fugtig varm hud og hænder, tremor, takykardi (> 90 slag per minut), atrieflimren, livlige reflekser, evt. eksophtalmus

• Diagnosen stilles ved påvisning af høj T4, høj T3 og lav TSH

Vitamin-D-forgiftning

• Vitamin-D forgiftning er meget sjælden ved brug af almindelig 25OH-D3 vitamin tilskud, men ses hos patienter som får 1,25(OH)₂-D3 tilskud

• D-vitamin stimulerer calciumabsorptionen fra tarmen, øger i en vis grad reabsorptionen af calcium fra nyrerne og fører til mineralisering af knoglevæv

• Overdosering fører til hypercalcæmi

Calciumforgiftning

• Medmindre man i forvejen lider af hypercalcæmi, ses meget sjældent calciumforgiftning

Medikamenter

• Thiazider reducerer udskillelsen af calcium og kan på denne måde give let hypercalcæmi

• Litium

• Mælk-alkali-syndromet - fra calciumholdige antacida, se mere nedenfor

• Vitamin A-forgiftning

Immobilisering

• Medfører nedbrydning af skelettet, frigørelse af calcium og dermed hypercalcæmi

Mælk-alkali-syndrom

• Kan forekomme efter lang tids indtagelse af:

  • Meget mælk pga. øvre abdominal dyspepsi

  • Indtag af store doser af calciumkarbonat

  • Store doser syreneutraliserende midler (antacida) pga. øvre abdominal dyspepsi

  • Hos enkelte individer, der indtager meget kalk som osteoporoseprofylakse

• Højt calciumindhold i blodet

  • Nedsat nyrefunktion

  • Ved mild alkalose

Sygehistorie

Centrale elementer

• Tilstanden er almindeligvis asymptomatisk og påvises som oftest tilfældigt ved biokemisk screening

• Graden af symptomer afhænger af calciumniveauet

Varierende grad af symptomatologi som omfatter

• Anoreksi

• Kvalme

• Opkastninger

• Obstipation

• Polyuri

• Polydipsi

• Mavesmerter

• Muskelsvaghed

• Knoglesmerter

• Træthed, asteni

• Depression

• Koncentrationsbesvær, konfusion, nedsat bevidsthed, koma

• Demens

Symptomer fra andre organer

• Nyrestensmerter

• Pankreatitis

• Knoglesmerter

• Nefrogen diabetes insipidus

• EKG-forandringer

  • Mindsket QTc interval

  • Bradykardi

  • Breddeøget QRS komplex

• Symptomer fra underliggende malign lidelse

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Vægttab?

• Tegn på malign sygdom?

• Tegn på anden sygdom?

Specielt

• Tegn på cerebral konfusion?

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Biokemiske prøver, generelt

• Total calcium, natrium, kalium, magnesium, fosfat, kreatinin, karbamid, basisk fosfatase, TSH, CRP, PTH, hæmatologi, D-vitamin (25(OH)D) samt EKG

• Ved lav PTH suppleres med M-komponent, frie kappa kæder og frie lambda kæder samt immunglobuliner

Calcium

• Ved påvist hypercalcæmi er det vigtigt at gentage prøven. Undgå stase ved blodprøvetagning

• Ved høj calcium kan man evt. tage ny prøve samt henvise til hospitalslaboratorium mhp. måling af ioniseret calcium 

• Korriger for s-albumin, hvis ikke ioniseret calcium bliver målt

PTH

• Måling vil differentiere mellem hyperparathyroidisme og andre årsager

  • Høj PTH tyder næsten altid på primær hyperparathyroidisme

• PTH er næsten uden undtagelse lav ved hypercalcæmi grundet malign sygdom

Andre undersøgelser

• Ved lav PTH

  • Grundig anamnese med henblik på rationel udredning for cancersygdom er vigtig

  • Kvinder:  Palpation af mamma

  • Mænd: Rektaleksploration samt måling af PSA

• Ved høj PTH:

  • Dexa-scanning mhp. knogleskørhed, især hos ældre kvinder

På sygehus

• Serum fosfat

  • Ofte nedsat hos patienter med hyperparathyroidisme

  • Normal eller forhøjet ved sarcoidose, vitamin D-forgiftning, immobilisering, thyreotoksikose, mælk-alkali-syndrom og knoglemetastaser

• Ved lav PTH

  • Typisk billeddiagnostik i form af CT af thorax og abdomen eller FDG-PET CT

• Ved primær hyperparathyrodisme

  • Udredning for eventuel familiær hypocalciuræmisk hypercalciæmi med døgnurin opsamling og evt. gentest

  • Ved indikation for parathyroidektomi: Typisk parathyroideaskintigrafi

Tiltag og råd

Henvisninger

• Alle med verificeret hypercalcæmi og hyperparathyreoidisme (høj calcium og høj PTH) bør henvises til medicinsk eller endokrinologisk specialafdeling

Indlæggelser

• Hypercalcæmisk krise

Råd

• Tilstanden observeres hos ældre med let forhøjet p-calcium og ingen andre tegn på sygdom (heller ikke demens, depression eller konfusion)

• Let forhøjet PTH med normalt p-calcium observeres (vær opmærksom på evt. vitamin-D mangel)

Hypercalcæmisk krise

• Overvejes ved total p-calcium > 4,0 mmol/l (ioniseret calcium > 2,0 mmol/l) eller ved total p-calcium > 3,7 mmol/l (ioniseret calcium > 1,8 mmol/l) og forværring af eller nyopstået nyreinsufficiens, akutte symptomer med påvirket almen tilstand

• Livstruende tilstand karakteriseret ved

  • Udtalt dehydrering

  • Mentale forstyrrelser

  • Sløvhed

• Hypercalcæmisk krise skal mistænkes ved

  • Hurtig sygdomsudvikling

  • Alvorlig hypercalcæmi

• Patienten bør indlægges akut på medicinsk afdeling

Behandling

Generelt

Vigtigt at afklare årsagen til hypercalcæmi

• Asymptomatisk, let hypercalcæmi ved primær hyperparathyroidisme

  • Det er usikkert om asymptomatisk, let hypercalcæmi ved primær hyperparathyroidisme hos personer over 50 år kræver nogen behandling

• Alvorlig hypercalcæmi med risiko for hypercalcæmisk krise

  • Total calcium over 3,2-3,5 mmol/l er alvorlig, og umiddelbar behandling er nødvendig

  • Evt. frit ioniseret calcium over 1,75 mmol/l

Behandling af alvorlig hypercalcæmi foregår under indlæggelse 

Behandlingen består af rehydrering, bisfosfonater, denosumab, evt. suppleret med calcitonin. Steroider som har effekt, hvor højt niveau af D-vitaminer har udløst hypercalcæmi, dvs. ved sarcoidose og andre granulomatøse sygdomme samt ved D-vitaminforgiftning.

Dialysebehandling anvendes i sjældne tilfælde.

Patientinformation

• For højt calcium

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af glandulae parathyreoidea

• Illustration af calciummetabolisme

ICPC-2

ICD-10/SKS-kode