Delirium ved fremskreden kræft

Diagnose

Diagnostiske strategier

• Ved mistanke kan diagnosen stilles ved at bruge Confusion Assessment Method (CAM)¹ 

• Diagnostikken skal søge at klargøre den underliggende årsag, da delirium er potentielt reversibelt

• En undtagelse er terminalt delirium som led i dødsprocessen

Symptomer og tegn på delirium

• Delirium kan vise sig som glemsomhed, desorientering, ændret humør og opførsel

• Agitation ses hos nogle (15-45%)

• Hypoaktivitet ("stille delirium") ses også og er sværere at diagnosticere

• Tilstanden er karakteriseret ved en akut debut

• Kognitive forandringer:

  • Forstyrret opmærksomhed, tab af korttidshukommelse, svækket koncentrationsevne, desorientering mht. tid, sted og egne data

• Forandret perception

  • Skiftende synshallucinationer er almindelige

  • Diffuse og skiftende paranoide fortolkninger af indtryk

• Humørforandringer

  • Patienterne kan være triste og give indtryk af depression

  • Ofte irritabilitet og svingende humør

• Forandret aktivitet

  • Patienterne er ofte mindre aktive end sædvanligt, stille, tilbagetrukket og langsomme bevægelser

  • Patienterne kan også være præget af hyperaktivitet og foretagsomhed, f.eks. hvor patienten forsøger at komme væk fra seng/rum eller fjerne imaginære dyr og lignende

Kliniske fund

• Symptomerne kan være svage, og det er vigtigt at bruge Confusion Assessment Method (CAM)¹ 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hos patienter med delirium, som ikke er uafvendeligt døende, skal patienten gennemgås ift. udløsende årsager, f.eks infektion

• Der tages evt. blodprøver: Hbg, infektionstal, væsketal, inkl. ioniseret Ca²⁺

Andre undersøgelser hos sygehusspecialist

• Ved forpinthed trods behandling kan der henvises til et palliativt team - eller til hospice, hvis patienten er ved livets afslutning

Differentialdiagnoser

• Demens

  • Starter sjældent akut og der er ikke de samme hurtige skift og døgnvariation i mentale status

Behandling

Behandlingsmål

• Revertere delirium, hvis muligt

Generelt om behandlingen

• Det vigtigste tiltag er at forsøge at identificere og eventuelt korrigere udløsende faktorer

• Der bør først være fokus på nonfarmakologiske tiltag, og først derefter på farmakologiske tiltag

• Et andet centralt mål er at sørge for patientens sikkerhed 

Miljøtiltag / Nonfarmakologisk behandling²

• Sørg for rolige, kendte omgivelser, ting og personer

• Tidlig mobilisering, undgå immobilisering

• Følg med kostindtag og væskebalance

• Sørg for nødvendige hørelses- eller synshjælpemidler

• Kontroller/behandle smerter

• Hold øje med blære og tarmfunktion. Kateter kan være hjælpsomt ved urinvejsretention

• Revider medicinforbrug (opmærksomhed på f.eks. kortikosteroider, TCA). OBS: Opioider, som gives fast og har været tålt gennem forløbet, giver sjældent anledning til delirium

• Sørg for opretholdelse af døgnrytme og husk søvnhygiejniske tiltag

Medicinsk behandling

Hvis patienten er forpint af delirium, påbegyndes medicinsk behandling, mens udredning af udløsende faktorer pågår. Der er ikke evidens for, at ét antipsykotikum er bedre end andre³,⁴

• Haloperidol er almindeligvis førstevalg, da det er langt billigere end de nye. Der startes med en lille dosis, og der observeres, hvordan patienten reagerer, hvorefter dosis eventuelt gentages. Man behandler så kort tid som muligt og med så lille dosis som muligt for at forhindre evt. parkinsonistiske bivirkninger

• Andre antipsykotika

  • Kan være effektive ved delirium, og giver færre ekstrapyramidale bivirkninger end haloperidol

  • F.eks. risperidon 0,5-1 mg peroralt 2-3 gange dagligt eller olanzapin 2,5-5 mg peroralt eller subkutant én gang til natten

• Benzodiazepiner kan tillægges antipsykotika ved hyperaktivt delirium, men er ikke anbefalet til behandling af delirium. F.eks. oxazepam 7,5-15 mg peroralt, lorazepam 1 mg peroralt eller midazolam 1-2,5 mg subkutant efter behov

Anden palliativ behandling

Henvisning

• Ved forpinthed trods ovennævnte behandling, ved kompliceret samlet symptombillede eller ved pårørende, der ikke magter situationen, kan der henvises til specialiseret palliativ enhed

Opfølgning

• Der følges op dagligt på effekten af behandlingen af delirium og de udløsende faktorer. Der skal også være et fokus på, om de pårørende magter situationen

Baggrundsoplysninger

Definition

Delirium ved fremskreden sygdom

• Delirium er en tilstand karakteriseret ved akut indsættende og fluktuerende ændringer i den mentale tilstand. Der er nedsat evne til at fastholde opmærksomhed, forstyrret, usammenhængende tankegang og tale, nedsat hukommelse og ændret bevidsthedsniveau (fra agiteret til sløv)³

• Tilstanden er langt hyppigst udløst af underliggende somatiske årsager

• Eventuelle udløsende årsager er vigtige at identificere, da tilstanden i så fald kan være reversibel⁴

Forekomst

• Delirium udvikles hos mange i løbet af de sidste leveuger, og kaldes i så fald for terminalt delirium

• Delirium er også en hyppig komplikation til somatisk sygdom hos uhelbredeligt syge, samt ældre med generelt svækket almentilstand

• Forekomsten i studier svinger mellem 10% og 80% afhængig af patientpopulationen⁴

• Hyppigheden afhænger af, hvor i sygdomsforløbet patienten befinder sig

Ætiologi og patogenese

Delirium kan have en række udløsende organiske årsager

• Lægemidler

  • Kortikosteroider, TCA, psykotrope lægemidler. Opioider, som patienten har fået i længere tid, mistænkes ikke som udløsende årsag

• Infektioner

  • Urinvejsinfektion, lungebetændelse

• Alle sygdomme, der kan give cerebral hypoxi

• Feber

• Tumor i CNS

• Metaboliske forstyrrelser

  • Dehydrering, hypercalcæmi, uræmi, anæmi

• Lægemiddelseponering

  • Benzodiazepiner eller alkohol (abstinenssymptomer)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Delirium ved kræftsygdomme

Link til vejledninger

• Farmakologisk behandling af patienter med delirium, DMCG-PAL, 2013

• Confusion Assessment Method (CAM) til identifikation af delirium hos voksne, indlagte patienter, DMCG-PAL, 2013

• Nonfarmakologisk forebyggelse af delirium hos patienter ≥65 år, DMCG-PAL, 2013

• Palliation - Klinisk vejledning for almen praksis, DSAM 2024

• Palliation | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)