Hepatorenalt syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Et potentielt reversibelt nyresvigt, der kan ses hos patienter med cirrose og ascites
• Andre årsager til akut nyresvigt skal udelukkes, primært overvejes:
  • Prærenalt akut nyresvigt, ATIN, postrenalt nyresvigt

Sygehistorie

• Hepatorenalt syndrom opstår som regel sent i forløbet af cirrhose
• Patienten er primært præget af leversvigt og har træthed, tørst og kvalme
• Kan være hurtigt udviklet udløst af præcipiterende faktorer, fx infektion (type 1), eller som følge af langsomt fremadskridende sygdom (type 2)

Kliniske fund

• Patienten er primært præget af leversvigt og ascites
• Der er nedsat diurese, perifere ødemer og vægtstigning pga. natrium- og væskeretention
• Stabil hypotension er et hyppigt fund       
  • Ved hæmodynamisk instabilitet må komplicerende infektion mistænkes

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Er ikke aktuelt, tilstanden kræver hurtig hepatologisk/nefrologisk behandling og derfor indlæggelse 

Andre undersøgelser hos specialist

• Blodprøver til vurdering af blødning (B-hæmoglobin), nyrefunktion (P-kreatinin, P-karbamid, P-elektrolytter), leverfunktion, koagulopati, infektion
  • Hyponatriæmi (P-natrium <130 mmol/l) er hyppigt til trods for natriumretention (skyldes udtalt væskeretention)
• Urin osmolalitet, U-natrium, U-kreatinin
  • Urin-natrium er oftest < 10 mmol/l, mens urin-osmolalitet og urin-kreatinin er høj
• Ultralydsundersøgelse af nyrerne er normal
• Nyrebiopsi udføres yderst sjældent, da det er forbundet med øget blødningsrisiko. Der er ingen histopatologiske forandringer i nyrerne ved HRS

Differentialdiagnoser

• Vigtigste differentialdiagnoser er prærenalt betinget akut nyresvigt som følge af dehydrering eller større blødning samt ATIN, som led i sepsis med multiorgansvigt. Desuden medikamentelt betinget interstitiel nefritis og glomerulonefritis, hvor nogle typer kan være sekundære til hepatitis B og C
  • Ved prærenal akut nyresvigt ses hurtig bedring i nyrefunktion ved væsketerapi
  • Ved glomerulonefritis er der proteinuri
  • Ved postrenal akut nyresvigt vil der i langt de fleste tilfælde ses dilatation af urinveje ved ultralydsundersøgelse af nyrer og urinveje
  • Det kan være vanskeligt at skelne mellem ATIN og hetatorenalt syndrom 

Behandling

Behandlingsmål

• Stabilisering af lever- og nyrefunktionen 

Generelt om behandlingen

• Indlæggelse er nødvendig 
• Plasmavolumen øges med daglig infusion af 20% humanalbumin
• Infusion af terlipressin i stigende dosering 
• Pausering af diuretika
• Evt. dialyse
• Evt. levertransplantation 

Håndtering i almen praksis

• Henvisning til akut/subakut vurdering, oftest indlæggelse

Råd til patienten

• Kontakt til læge ved ændring i almentilstand eller aftagende urinmængde

Medicinsk behandling

• Diuretika seponeres
• Udløsende årsag, fx infektion, behandles
• Plasmavolumen øges ved infusion af albumin 20 %
• Terlipressin (vasopressin V1 receptor agonist) infusion, som medfører mesenteriel arteriel vasokonstriktion og reduktion i portaltryk, samtidig med at den renale perfusion øges
  • titrering af dosis afhængig af behandlingsrespons 
  • vasokonstriktionen kan føre til tarmiskæmi og hypoxi i ekstremiteterne, som evt. forsøges behandlet med volumenekspansion og glycerylnitrat
• TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) kan overvejes
• Dialyse ved svært nyresvigt
• Levertransplantation er eneste kurative behandlingsmulighed

Forebyggende behandling

• Tidlig diagnosticering og behandling af infektioner er vigtig, da det er en af de hyppigste udløsende årsager

Henvisning

• Ved alvorlig lever-/nyresygdom

Opfølgning

• I reglen opfølgning på specialafdeling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ved type 1 ses oftest et hurtigt udviklet forløb
• Ved type 2 sker progressionen af nyresvigt langsommere, ofte over flere måneder

Komplikationer

• Alvorlige infektioner, herunder sepsis, pneumoni og spontan bakteriel peritonitis
• Blødninger

Prognose

• Medianoverlevelsen er uger til måneder og afhænger af graden af nyresvigt, tilstedeværelse af andre organsvigt, og om der er effekt af behandlingen. Evt. levertransplantation bedrer prognosen
• Type 1 har lidt bedre prognose end type 2, der oftest er behandlingsresistent
• Hyppigste dødsårsager er komplicerende infektion eller blødninger

Baggrundsoplysninger¹

Definition og karakteristika

• Hepatorenalt syndrom er betegnelsen for et funktionelt betinget nyresvigt hos patienter med cirrose og ascites. Det er en eksklusionsdiagnose, hvor andre årsager til nyresvigt er udelukket
• Der er renal hypoperfusion, nyrerne er morfologisk normale
• P-natrium er lav, og Urin-natrium er lav, oftest < 10 mmol/l
• Der skelnes mellem to typer, hvor der ved type 1 er hastigt aftagende nyrefunktion, og ved type 2 noget langsommere og mere moderat nedsættelse af nyrefunktionen
• Nyrefunktionen normaliseres efter eventuel levertransplantation

Forekomst

• Ses primært hos patienter med terminal leversygdom, oftest med refraktær ascites. Ses ved akut-i-kronisk leversvigt og er ofte associeret med infektioner

Ætiologi og patogenese

• Renal vasokonstriktion er kendetegnende for hepatorenalt syndrom, men patogenesen er ikke fuldt afklaret. Flere komplekse mekanismer er formentlig involverede, herunder forstyrrelser i den systemiske hæmodynamik, aktivering af vasokonstriktor systemer og fald i vasodilaterende systemer
• Patienter med cirrose og portal hypertension har nedsat arteriel fyldning i de centrale dele af arteriesystemet, hvilket fører til aktivering af endogene vasokonstriktor systemer, herunder renin-angiotensin systemet og det sympatiske nervesystem samt øget antidiuretisk hormon. Dette medfører renal vasokonstriktion, som imidlertid ved moderat leversygdom modvirkes af renale vasodilaterende mekanismer, bl.a. renale prostaglandiner, hvorved nyrefunktionen opretholdes
• Ved forværring i leversygdom sker der en yderligere renal vasokonstriktion, som de renale vasodilaterende systemer ikke længere er i stand til at modvirke. Følgen er fald i renal perfusion og glomerulær filtrationsrate (GFR), men den tubulære funktion opretholdes
• Aktivering af vasokonstriktionsmekanismerne forårsager også natrium- og væskeretention
• Også andre organsystemer vil rammes af vasokonstriktion, særligt cirkulationen i ekstremiteter og hjerne

Inddeling

• Type 1 (den hyppigste form - som er hurtigt udviklet)
  • Svært akut nyresvigt med hurtigt stigende p-kreatinin. På trods af nyresvigtet kan stigningen i p-kreatinin og p-karbamid være forholdsvis beskedent på grund af nedsat kreatininsyntese i patientens ofte atrofiske muskler og nedsat karbamidsyntese i den syge lever
• Type 2 (langsomt udviklet)
  • Moderat reduktion af nyrefunktion over tid
  • Hovedproblemet er som regel ascites, som er refraktær mod diuretikabehandling
  • Der kan ske overgang til type 1

Disponerende faktorer

• Alvorlig leversygdom er en forudsætning
  • Fremskreden cirrose med ascites
• Tilstanden udløses ofte af 
  • Bakterielle infektioner, særligt spontan bakteriel peritonitis eller sepsis
  • Stort volumentab ved laparocentese 
  • Gastrointestinal blødning

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Patienter med alvorlig leversygdom bør informeres om risikoen for hepatorenalt syndrom, og om at de bør undgå medikamenter, som kan påvirke nyrefunktionen, fx NSAID

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om hepatorenalt syndrom
• Skrumpelever og kronisk leversvigt

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb