Diagnose1
Diagnostik
- Anamnese, objektiv undersøgelse og indledende klinisk-biokemiske analyser vil ofte angive, om det drejer sig om prærenal-, renal- eller postrenal akut nyreinsufficiens
Sygehistorie
Patienter med akut nyreinsufficiens kan være let til alvorligt syge, og de har ofte:
- Symptomer på den primære sygdom, fx akut gastroenteritis ved prærenal akut nyreinsufficiens eller sepsis ved akut tubulo-interstitiel nefropati (ATIN = akut tubulær nekrose (ATN))
- Symptomer på akut nyreinsufficiens, fx overhydrering med ødemer og lungestase samt uræmiske symptomer med kvalme og opkastning
- Symptomer på komplicerende følgesygdomme, fx akut myokardieinfarkt
Det gælder generelt at:
- Patienter med akut nyreinsufficiens som led i multiorgansvigt er akut påvirkede og har ofte behov for intensiv terapi
- Andre patienter kan være ret upåvirkede
- Mange har oligurisk akut nyresvigt, hvor urinproduktionen er mindre end 400 ml/døgn. Andre har non-oligurisk akut nyresvigt, dvs. at p-kreatinin stiger hurtigt fra dag til dag, men diuresen er normal
- De uræmiske symptomer er meget varierende. Der ses anoreksi, kvalme, opkastning, gastrointestinal blødning, encefalopati med træthed og påvirket sensorium, uræmiske trækninger
- Ved uræmisk perikarditis kan ses tegn på hjertetamponade
Fokuseret anamnese omfatter:
- Kendt nyresygdom
- Kendt kronisk sygdom, der øger risiko for akut nyreinsufficiens, herunder især reumatisk systemsygdom, diabetes mellitus, universel aterosklerose, hypertension, hjerteinsufficiens
- Brug af lægemidler, der kan påvirke nyrefunktionen: 1) Nefrotoksiske (fx NSAID, lithium, aminoglykosid, 2) Vasoaktive (fx ACE-hæmmere eller angiotensin receptor antagonisterr), 3) Andre, fx SGLT-2-hæmmere, antibiotika
- Forgiftning, fx organiske opløsningsmidler, svampe
- Symptomer fra urinveje: Smerter, hæmaturi, tegn på infektion eller obstruktion
- Nylig operation/invasiv procedure/intravaskulær røntgenkontrast eller traume
- Nylig halsbetændelse eller anden infektion, herunder diarré
Kliniske fund
- Dehydrering eller overhydrering
- Vurderes ved ødemer, dyspnø, lungestase, puls, blodtryk, hudtemperatur, nedsat hudturgor, halonerede øjne, tørre slimhinder
- Urinretention
- Vurderes ved palpation og perkussion af blæren, evt. ultralydsskanning af blæren eller anlæggelse af blærekateter
- Rektal eksploration vil kunne vise tegn på forstørret prostata eller give mistanke om cancersygdom i det lille bækken
- Påvirket sensorium og muskeltrækninger ved svær uræmi
- Feber, eksantem og artralgier kan ses ved interstitiel nefritis og systemsygdomme
- Blødning i hud eller indre organer, især gastrointestinalt, ses ved trombocytopeni, moderat-svær uræmi
Supplerende undersøgelser i almen praksis
- Udredning af akut nyresvigt er næsten altid en sygehusopgave
Andre undersøgelser hos specialist
Urinvolumen
- Akut anuri eller oliguri er ganske specifikke indikatorer på akut nyresvigt, selv om mange patienter med akut nyresvigt har normal urinproduktion
- Fald i diuresen kan komme før ændringer i p-kreatinin
- Ved prærenal akut nyreinsufficiens er der næsten altid oliguri (< 400 ml/døgn)
- Ved anuri skal postrenal akut nyreinsufficiens altid overvejes
Klinisk biokemiske prøver
Almindelige blodprøver
- B-hæmoglobin, B-leukocytter, B-trombocytter, P-natrium, P-kalium, P-kreatinin, P-karbamid, P-albumin, P-fosfat, P-calcium, P-bikarbonat, P-urat, P-LDH, P-CRP
- Ved prærenal akut nyreinsufficiens kan ses tegn på hæmokoncentrering med højt niveau af hæmoglobin og albumin
- P-kreatinin
- Nyrefunktionen monitoreres ved daglige målinger. Det må dog huskes, at P-kreatinin ved akut nyreinsufficiens har begrænset validitet som markør for den glomerulære filtrationshastighed (GFR). Et pludseligt ophør af glomerulær filtration vil medføre en gradvis stigning af p-kreatinin de følgende dage, idet kreatinin akkumuleres
- Estimeret GFR (eGFR)
- Kan ikke anvendes ved akut nyreinsufficiens
- P-karbamid
- Stiger ofte uforholdsmæssigt mere end P-kreatinin, som udtryk for udtalt katabolisme eller i andre tilfælde udtalt dehydrering
Arteriepunktur
- Udføres ofte til detaljeret vurdering af syre-base status, især hos klinisk påvirkede patienter
Urinprøver
- Urinstix for blod, leukocytter, nitrit, protein
- Albumin/kreatinin ratio (UACR)
- der er ingen eller ubetydelig albuminuri ved prærenal akut nyreinsufficiens
- svært forhøjet UACR tyder på renal årsag til akut nyreinsufficiens
- Døgnurinopsamling
- udføres såfremt UACR tyder på nefrotisk syndrom
- Eventuelt u-natrium og u-kreatinin
- Ved prærenal akut nyreinsufficiens er urinen koncentreret med højt indhold af kreatinin (urin:plasma kreatinin ratio >10) og lavt indhold af natrium (< 20 mmol/l). Natriumudskillelsen kan dog være højere, hvis der er givet diuretika
Særlige klinisk-biokemiske prøver
- Ved mistanke om glomerulonefritis og renal vaskulitis screenes for autoantistoffer: P-ANCA og P-anti-GBM-antistoffer, P-ANA og P-anti-DNA
- Ved mistanke om myelomatose eller amyloidose undersøges for M-komponent i blod, P-immunglobuliner og lette kæder (lambda og kappa samt ratio) i blod
- Ved trombocytopeni og akut nyreinsufficiens tages DIC-prøver (INR, APTT, fibrinogen) og hæmolyseprøver (P-haptoglobin, P-hæmoglobin, P-LDH), evt blodudstrygningspræparat mhp. scistocytter
- Ved mistanke om rabdomyolyse undersøges P-kreatininkinase, P-myoglobin
- Ved mistanke om prostatacancer måles PSA
- Måling af neutrophil gelatinase-associeret lipocain (NGAL) og andre biomarkører for akut nyreinsufficiens kan indtil videre ikke bidrage til kliniske beslutninger
Andre undersøgelser
- Ultralyd af nyrer og urinveje
- Udføres tidligt i udredningen til vurdering af nyrestørrelse, urinafløbsforhold og evt. flow-forhold
- Der kan forekomme postrenal akut nyreinsufficiens trods fravær af dilatation i urinveje
- Ekg
- Kan vise arytmier på grund af elektrolytforstyrrelser, særligt ved hyperkalæmi
- Røntgen af thorax
- Der kan ses lungeinfiltrater ved vaskulitissygdomme og flere patologiske forhold ved sarkoidose
- Vurdering af lungestase
- Ekko-kardiografi
- Ved mistanke om svær hjerteinsufficiens eller perikarditis
- Nyrebiopsi
- Ved mistanke om anden renal årsag til akut nyreinsufficiens end ATIN. Udføres således ikke, hvis ATIN er den sandsynlige diagnose, medmindre forløbet er afvigende
- CT af urinveje, evt. CT angiografi
- Kan anvendes som supplement til ultralydsundersøgelse ved mistanke om obstruktiv proces som årsag til postrenal svigt eller akut renovaskulær sygdom
- Røntgenkontrastundersøgelser kan udføres på trods af akut nyreinsufficiens, såfremt undersøgelserne har afgørende betydning for diagnostik og behandling
Differentialdiagnoser
Behandling
- Behandlingen af akut nyreinsufficiens starter samtidigt med den diagnostiske udredning og omfatter følgende hovedpunkter:
- Behandling og forsøg på korrektion af den udløsende årsag
- Medicinjustering
- Behandling af selve den akutte nyreinsufficiens
- Behandling af komplikationer
Generelt om behandlingen
- Behandlingen kan i en del tilfælde være relativ enkel omfattende væsketerapi, aflastning af obstruerede urinveje og forbigående medicinjustering. Dette skal finde sted under tæt observation af almentilstand, blodtryk, væskebalance, herunder vurdering af diurese og evt. andre væsketab, vægt samt kontrol af blodprøver
- Hvis der ikke indtræder en hurtig bedring, skal patienten konfereres med nefrolog, og ofte vil der være behov for overflytning til nyremedicinsk afdeling til videre udredning og behandling
Håndtering i almen praksis
- Pausering/justering af medicin
- Vurdering af sandsynlig årsag og dermed mulighed for korrektion i almen praksis, fx øget peroral væskeindtag ved dehydrering eller anlæggelse af KAD ved blæreretention
- Vurdering af almentilstand, herunder, hydreringsgrad og diurese. Patienter med påvirket almentilstand, anuri og betydelig over- eller dehydrering indlægges altid akut. Ligeledes indlægges patienter med betydende elektrolytforstyrrelser
- Patienter, der ikke indlægges, skal vurderes hyppigt, inkl. blodprøvekontrol
Råd til patienten
- Søg læge hvis din vandladning aftager eller der kommer ophobning af væske i kroppen, især hvis du bliver forpustet
- Kontakt læge ved akut sygdom med feber, opkastning eller diarre. Dette gælder især, hvis du har kroniske sygdomme, som bliver behandlet med medicin. Der kan være behov for pause eller ændring af din medicin i forbindelse med din akutte sygdom
Medicinjustering
- Pausering af alle ikke-nødvendige lægemidler
- Det anbefales at vurdere alle lægemidler, inkl. håndkøbsmedicin, samt evt. naturmedicin
- Ophør med nefrotoksika, fx gentamycin
- Pausering af ACE-hæmmere, angiotensin receptor blokkere (inkl. kombination med neprilysin-hæmmer), NSAID, metformin, SGLT-2-hæmmere, orale antikoagulantia (DOAC), evt. digoxin, morfika, kaliumtilskud, aldosteronantagonister (spironolacton, eplerenon, finerenon), thiazid-diuretika, statin
- Dosisjustering
- Omfatter ofte antibiotika, morfika, sotalol, digoxin
Behandling af den udløsende årsag
- Væsketerapi og kredsløbsstabilisering ved prærenal akut nyreinsufficiens
- Blærekateter, evt. nefrostomi eller uretertubulering ved postrenal akut nyreinsufficiens
- Behandling af tilgrundliggende sygdom, fx infektion
- Behandling med immunsuppression ved glomerulonephritis og vaskulitis
- Behandling med plasmaferese ved HUS og TTP, evt. også ved renal vaskulitis
Behandling af selve den akutte nyreinsufficiens
- Omhyggelig væsketerapi, ofte behov for væskerestriktion ved overhydrering og/eller nedsat diurese
- Eventuelt forsøges øgning af diuresen med loop-diuretika
- Behandling af elektrolyt- og syre-baseforstyrrelser, herunder især hyperkaliæmi, metabolisk acidose og hypocalcæmi
- Dialysebehandling
- Indledes på vejledende indikationer, som kan være til stede hver for sig eller sammen
- P-Karbamid > 40 mmol/l
- pH < 7,15
- P-Kalium > 6,0 mmol/l
- Lungeødem og/eller svær hypertension uden effekt af loop-diuretika
- Uræmisk perikarditis og andre svære uræmiske symptomer, fx kramper
- Der anvendes oftest intermitterende hæmodialyse hver 2. dag eller kontinuerlig hæmodiafiltration. Peritonealdialyse anvendes mest hos små børn
Supplerende behandling
- Sikring af sufficient ernæring
- Ofte behov for enteral ernæring
- God metabolisk kontrol ved diabetes
- Behandling af komplikationer
- Infektioner kan vedligeholde en ATIN-tilstand
- Infektioner kan være alvorlige ved intensiv immunsuppression
- Kardiovaskulære hændelser i form af arytmier, akut myokardieinfarkt, hjerteinsufficiens ses ofte
- God sygepleje - mobilisering, kateterpleje, hudpleje, psykologisk støtte
Forebyggende behandling
- Akut nyreinsufficiens kan forhindres hos nogle patienter ved omhyggelig væsketerapi og ved at undgå nefrotoksiske medikamenter
- Medikamenter som påvirker den renale hæmodynamik - som NSAID, ACE-hæmmere og angiotensin receptorblokkere, SGLT-2-hæmmere - skal pauseres ved akut sygdom, fx akut gastroenteritis. Ligeledes pausering eller reduktion af diuretika ved risiko for dehydrering
- Røntgenkontrast
- Omhyggelig væsketerapi forud for anvendelse af intravenøse røntgenkontrastmidler
Henvisning
- Udredning og behandling af akut nyresvigt er som hovedregel en sygehusopgave
Opfølgning
- Patienter med akut nyresvigt behandlet under indlæggelse på nyremedicinsk afdeling vil i de fleste tilfælde blive kontrolleret på den pågældende afdeling efter udskrivelse, medmindre nyrefunktionen er normaliseret ved udskrivelse. I andre tilfælde vil opfølgning finde sted på relevant specialafdeling, fx urinvejskirurgisk afdeling ved postrenal akut nyreinsufficiens eller i almen praksis
Sygdomsforløb og prognose
- Ved prærenal akut nyreinsufficiens vil korrektion af den udløsende årsag og væsketerapi føre til genetablering af nyrefunktionen, ofte med stigende diurese efter få timer. Dette ses især efter simpel dehydrering. Prognosen for overlevelse afhænger af den primære sygdom
- Prærenal akut nyreinsufficiens kan overgå til Akut tubulo-interstitiel nefropati (ATIN). Dette sker især ved alvorlig akut sygdom som fx shock-tilstande, og hvor der er flere udløsende faktorer
- Ved etableret ATIN vil nyreinsufficiens i reglen vare 10-14 dage, selv om de udløsende faktorer er eliminerede. Hvis der går længere tid, kan forklaringen være, at ATIN-tilstanden vedligeholdes af fx en ikke-saneret eller en nytilkommen infektion. Eller alternativt at ATIN diagnosen må revurderes, hvilket i reglen gøres ved en nyrebiopsi
- Når nyretubuli regenererer efter ATIN, indtræder der ofte polyuri i nogle uger, hvor omhyggelig væsketerapi er meget væsentligt for at undgå dehydrering
- De fleste patienter med ATIN genvinder normal nyrefunktion, men hos nogle forbliver nyrefunktionen nedsat i varierende grad, og evt. udvikles kronisk nyresvigt
- Prognosen for overlevelse efter ATIN afhænger af den primære sygdom. Hos patienter med ATIN som led i multiorgansvigt er mortaliteten høj
- Prognosen ved de øvrige sygdomme i gruppen af renal akut nyreinsufficiens afhænger af den specifikke sygdom. Der henvises til de relevante artikler
- Ved postrenal akut nyreinsufficiens ses i reglen genvinding af nyrefunktionen, når der etableres urinafløb. Ved langvarig obstruktion kan der være sket nyreskade, således at nyrefunktionen forbliver nedsat. Prognosen for overlevelse afhænger af den tilgrundliggende tilstand
- Patienter med akut nyreinsufficiens har øget risiko for udvikling af kronisk nyresygdom
Baggrundsoplysninger2
Definition og karakteristika
- Akut nyreinsufficiens defineres som et over timer til uger indsættende tab af nyrefunktion, der medfører øget mængde affaldsstoffer i blodet og ændringer i væske- og elektrolytbalancen
- Tab af nyrefunktion påvises primært ved stigning i p-kreatinin med eller uden fald i diurese
- I starten af akut nyreinsufficiens er der ingen stigning i p-kreatinin, selvom nyrefunktionen kan være totalt ophørt. Det skyldes, at kreatinin endnu ikke er akkumuleret
- Hurtig diagnostik og behandling er vigtig for at undgå eller reducere blivende nyreskade
- Svær nyreinsufficiens er livstruende, og hurtig iværksættelse af dialysebehandling kan være nødvendig
- Ved nogle sjældne, men alvorlige sygdomme med akut nyreinsufficiens kan optimal behandling med fx plasmaferese og intensiv immunsuppression være afgørende for patientens overlevelse og genvinding af nyrefunktion
Forekomst
- Langt de fleste tilfælde af akut nyreinsufficiens har en prærenal hovedårsag
- Let-middelsvær akut nyreinsufficiens ses ofte hos dehydrerede og svækkede patienter
- Incidensen af tilfælde med mindst fordobling af p-kreatinin inden for en uge blandt voksne i Danmark er ca. 4 tilfælde /100 patientår. Akut tubulo-interstitiel nefropati (ATN eller ATIN) er den hyppigste årsag til dialysekrævende akut nyresvigt
Inddeling
- Akut nyreinsufficiens kan inddeles på basis af graden af stigning i p-kreatinin og/eller fald i urinproduktion. Disse kriterier har især værdi i forskning
- I klinisk praksis anvendes en inddeling på baggrund af udløsende årsager, som har afgørende betydning for rationel diagnostik og behandling
Årsag
Prærenal akut nyreinsufficiens
- Tilstanden skyldes utilstrækkelig renal perfusion med fald i det glomerulære filtrationstryk
- Baggrunden kan være hypovolæmi eller hjertekredsløbssvigt
- De hyppigste årsager er simpel dehydrering og shocktilstande
- Er umiddelbart reversibel ved væskeindgift/stabilisering af kredsløb
- Diagnosen prærenal akut nyreinsufficiens kan først stilles med sikkerhed, når der er observeret gavnlig virkning af kredsløbsterapi
Renal akut nyreinsufficiens
- Tilstanden skyldes sygdom i selve nyreparenkymet
- Langt den hyppigste form er akut tubulo-interstitiel nefropati (ATN eller ATIN), populært kaldet 'shocknyre', som udvikles pga. iskæmisk og/eller toksisk påvirkning af nyrerne
- Iskæmisk ATIN er en videreudvikling af prærenal akut nyreinsufficiens, således at der ikke opnås genvinding af nyrefunktion ved kredsløbsterapi
- Baggrunden er kredsløbssvigt kombineret med infektion og vævsdestruktion
- Toksisk medvirken til ATIN kan skyldes bakterietoksiner og større vævsdestruktion, herunder rabdomyolyse
- Indgift af medikamenter og røntgenkontrast kan være medvirkende
- Andre renale årsager til akut nyreinsufficiens er langt sjældnere, men generelt alvorlige, fx ekstrakapillær glomerulonefritis, renal vaskulitis, hæmolytisk-uræmisk syndrom (HUS), trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), myelomnyre, akut interstitiel nefritis og akut renovaskulær sygdom med bilateral eller venøs okklusion. Ved disse sygdomme er hurtig diagnostik og behandling af afgørende betydning for nyreprognosen
Postrenal akut nyreinsufficiens
- Tilstanden skyldes sygdom i de fraførende urinveje
- Typiske årsager er prostatahypertrofi, udbredt cancer i blære, prostata eller cervix uteri og følger efter strålebehandling
- Obstruktion kan også skyldes konkrementer i ureteres eller utilsigtet kirurgisk ureterligatur
- I mange tilfælde udvikles nyresvigt gradvist med aflukning, og diureser kan være bevarede
- Forud for den akutte sygdom kan patienten have haft symptomer på obstruktion i urinveje
Disponerende faktorer
- Forudbestående kronisk nyresygdom øger risikoen for akut nyreinsufficiens
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Patientinformation
Hvad bør du informere patienten om
- Patienten bør få information om, at det er en potentielt alvorlig tilstand, og at det er vigtigt at finde tilgrundliggende årsag for evt. at kunne behandle denne
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Link til vejledninger
