Mastit

Diagnose¹,²,³,⁴

Diagnostiske kriterier

• Der skelnes mellem mælkestase (galactostase), tillukkede mælkegange, abakteriel inflammatorisk mastit og bakteriel mastit for at afgøre, om der er behov for antibiotika
  • Det kan imidlertid ofte være vanskeligt at skelne mellem de forskellige tilstande
• Udviklingen sker oftest trinvist med symptomer på mælkestase, derefter tegn på non-infektiøs mastitis, som kan udvikle sig til bakteriel mastitis og ultimativt til absces
• Ved mælkestase og enkelte tilstoppede mælkegange bliver hhv. hele eller dele af brystet hårdt, hævet, ømt og varmt. Kan ledsages af feber <38,5°C
• Ved non-infektiøs mastitis er brystet ømt, rødt og varmt, og temperatur >38,5°C, almensymptomer kan forekomme
• Ved bakteriel mastitis er der forandringer svarende til non-infektiøs mastitis, men tilstanden er ofte ledsaget af kulderystelser, påvirket almen tilstand og temperatur >38,5°C
• Absces viser sig ved symptomer på bakteriel mastitis ledsaget af område med fluktuation  

Sygehistorie 

Mælkestase eller tillukkede mælkekirtler

• Ved mælkestase er hele brystet afficeret, mens kvinden ved tilstoppede mælkegange ofte rapporterer om et hårdt, ømt og rødt område, ofte svarende til en kvadrant af brystet

Mastit

• Mastit begynder ofte et par uger efter fødslen 
• De fleste har brystspænding, mælkeretention og smerter i brystet
• Brystet bliver varmt, rødt og indureret, og der er ofte feber, kulderystelser, hovedpine og manglende appetit
• Byld i brystet (mammaabsces) opstår normalt flere dage efter ubehandlet mastit. Der er da yderligere hævelse og fluktuation

Kliniske fund

• Lokal eller generel hævelse af brystet, ømhed, varme og rødme
• Feber eventuelt
• Ømhed og lymfeknudesvulst i armhulerne, evt. røde striber fra brystet til armhulen
• Sår eller sprækker på brystvorterne øger sandsynligheden for, at der er tale om bakteriel mastit
• Mælken kan være pustilblandet

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Diagnosen stilles klinisk, men der kan tages infektionstal (CRP, SR, leukocytter)
  • Både non-infektiøs og bakteriel mastitis kan give forhøjede infektionstal og er derfor dårligt egnede til at skelne mellem de to tilstande
• Dyrkningsprøve fra modermælken er almindeligvis ikke indiceret

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus¹,²

• Ved mistanke om mammaabsces skal der foretages ultralydsundersøgelse mhp. at skelne mellem diffus inflammation og absces-dannelse, som kræver drænage

Differentialdiagnoser

• Mælkestase
• Tillukkede mælkegange
• Abakteriel inflammatorisk (non-infektiøs) mastitis
• Bakteriel mastitis
• Endelig må malign tilstand (mastitis carcinomatosa) overvejes ved manglende effekt af behandling 

Behandling

Behandlingsmål

• Lindre ubehag
• Forebygge udvikling af absces
• Sanere evt. infektion

Generelt om behandlingen

• Ammevejledning til en god sutteteknik

• Ammevejledning ved hjælp af en tilbagelænet ammestilling/laid back

• Hyppige amninger mindst 8 gange i døgnet

• Anvende kølige omslag i 10-20 minutter imellem amningen

• Anbefale at der anvendes lymfatisk drænage for at dræne væsken i brystet væk

• Minimere brug af udpumpning, da denne er med til at stimulere en øget mælkeproduktion samt at der gendannes mælk, så brystet ikke bliver helt tomt 

• Hvis brystet er spændt, så barnet ikke kan få fat, kan moderen ændre ammestillingen til tilbagelænet/laid back. Man kan anbefale mor at bruge en teknik, hvor der trykkes med en finger mellem brystvorten og areola, så mælken ledes væk, og barnet får bedre fat i brystvorten. Eller man kan håndudmalke, indtil barnet kan få fat

• Hvis der ikke er akut indikation for antibiotika pga. påvirket almentilstand, kan anbefales hyppig amning, kølige omslag samt smertestillende i det første døgn 
• Ved manglende effekt må antibiotika overvejes

Håndtering i almen praksis

• Ved mælkestase eller non-infektiøs mastitis informeres kvinden om hyppigt at tilbyde brystet til barnet mindst 8 gange i døgnet
• Ved tegn på bakteriel mastitis suppleres behandlingen med antibiotika
• Ved påvirket almentilstand og højfebrilia og eller mistanke om absces er indlæggelse indiceret 

Råd til patienten

Hyppig amning

• Varme brusebade med let massage med håndbruser mod papillen kan give god lindring og fremmer tømning af mælken
• Amning eller udmalkning, hvis barnet ikke sutter, vil almindeligvis give umiddelbar smertelindring
• Tilbyd ofte brystet til barnet gerne x 8 i døgnet fx. hver anden time i løbet af dagen samt et par gange i løbet af natten
• Ovenstående vil ofte have god effekt og gøre antibiotika unødvendig, hvis non-infektiøs mastitis mistænkes
• Ved hyppig amning er fundet, at varighed af non-infektiøs mastitis i gennemsnit er tre dage

Amning

Medicinsk behandling

Mastitis, nonbakteriel og bakteriel

• Smertestillende medicin ved behov
  • Paracetamol
    
    • Overføres kun i let til moderat til modermælken, og ved brug i terapeutiske doser er amning tilrådelig
  • Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)
    • Fx ibuprofen, kan også bruges af ammende

Mastitis bakteriel

• Ved manglende effekt af hyppig brysttømning (amning og udmalkning) og påvirket almentilstand
  • Dicloxacillin 1 gram x 3-4 p.o. i 10 dage [C]
• Ved penicillinallergi
  • Clindamycin 600 mg x 3 i 10 dage

Candidainfektion

• Det har været antaget, at Candida albicans kan inficere brystet. Dokumentationen herfor er imidlertid mangelfuld, og der stilles spørgsmål til, om tilstanden reelt findes. Candida bliver således sjældent påvist fra sår eller mælkeprøver
• De symptomer, der tilskrives candidainfektion, er stærke, brændende smerter med udstråling fra brystvorterne, der vedvarer, efter at amningen er afsluttet. Undersøgelser har imidlertid ikke kunnet påvise en signifikant sammenhæng med fund af candida albicans i prøver fra brystvorte eller mælk 

Behandling 

• Vejledning i ammeteknik ved sundhedsplejerske før evt. medicinsk behandling overvejes

Antimykotika 

• Som hovedregel bør man kun behandle med antimykotika ved mikrobiologisk verificeret svampeinfektion.
• Ved manglende effekt af anden behandling og vedvarende mistanke om svampeinfektion, kan det overvejes at bruge systemiske antimykotika som fluconazol (200 mg første dag, derefter 100 mg daglig i 14 dage). Den beregnede teoretiske dosis fluconazol, som overføres via modermælken til et barn, som fuldammes (0,4 mg/kg/dag), er meget lavere end terapeutisk dosis til barn med oral candidasis (2-3 mg/kg/dag)

Behandling af ammebarn

• Kun hvis barnet har fået påvist svampeinfektion, bør det behandles med nystatin mikstur (100.000 IE = 1 ml x fire dagligt)
• Selvom moderen behandles på mistanke om svampeinfektion, bør barnet ikke behandles, med mindre candida er påvist hos barnet
• Børn under 4 måneder må ikke behandles med miconazol mundhulegel, fordi synkerefleksen ikke er fuldt udviklet

Andre medicinske behandlinger

• Enkelte randomiserede studier tyder på, at behandling med probiotika peroralt kan anvendes til behandling af mastitis¹

Anden behandling

• Udmalkning med hånd eller brystpumpe kan anvendes, hvis det er vanskeligt at fortsætte amningen på grund af smerter. Dog skal der gøres opmærksom på, at der hurtigt kan laves en overproduktion som er større, end barnet spiser
• Ved infektion med bakterier eller svamp brug gerne engangs-ammeindlæg. Tøj skal vaskes på mindst 60 grader ved svampeinfektion
• Sutter koges hver dag, og pumpeudstyr og flasker koges efter brug
• Ved mammaabsces foretages drænage

Kirurgi

• Kun indiceret ved ultralydspåvist mammaabsces
• Mammaabsces behandles med UL-vejledt punktur og evt. anlæggelse af dræn mhp. efterfølgende skylning med 10-20 ml sterilt NaCl op til seks gange dagligt

Forebyggende behandling

• Mastitis kan forebygges ved hyppig amning 
• Brystet holdes varmt og rent og lades lufttørre efter amning

Henvisning/indlæggelse

• Ved manglende effekt af peroral antibiotisk behandling, temperatur >38,5 og medtaget almentilstand, bør kvinden indlægges med henblik på nærmere undersøgelse og evt. behandling med antibiotika intravenøst
• Ved mistanke om abscesudvikling henvises til hospital mhp udredning med ultralyd.

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Mastitis debuterer oftest 2-4 uger efter påbegyndt amning
• Tilstanden varer normalt ikke længe og forløber i de fleste tilfælde ukompliceret
• Hos nogle kvinder kan der forekomme en periode med nedsat mælkeproduktion i det afficerede bryst efter mastitis 
• Hos andre vil hyppig amning eller udmalkning føre til stigende mælkeproduktion

Komplikationer

• Absces
  • Absces-mistanke bør udredes med ultralyd
  • Sikker absces kræver ultralydsvejledt aspiration, drænage og skylning

Prognose

• Ved hyppig amning vil få progrediere fra mælkestase og non-infektiøs mastitis til bakteriel mastitis
• Bakteriel mastitis, der behandles med hyppigt at amme barnet og antibiotika, er ofte af få dages varighed og har en meget ringe risiko for udvikling af absces
• Risiko for abscesudvikling er størst ved forsinket eller insufficient behandling af bakteriel mastitis
• Mastitis i et ammeforløb øger risiko for mastitis i en efterfølgende ammeperiode

Baggrundsoplysninger

Definition

• Betændelse i brysterne, enten i kirtelsystemet (galaktophoritis) eller udenfor selve brystkirtlerne (mastitis)

Forekomst

• Brystbetændelse (mastit) rammer ca. 10 % af alle ammende kvinder 
• Hyppighed af mastitis varierer meget i de foreliggende opgørelser 

Ætiologi og patogenese

• Den vigtigste årsag antages at være et misforhold mellem produktion og udtømning af mælken samt
• at det drejer sig om et kontinuum fra en blokeret mælkegang eller mælkestase til sekundær inflammation, bakteriel infektion og evt. videreudvikling til abscesdannelse
• Ved infektiøs mastit er det ætiologiske agens hyppigst beta-laktamaseproducerende staphylococcus aureus, som trænger gennem fissurer i brystvorterne

Bakteriologi

• Staphylococcus aureus er den mest almindelige bakterie ved bakteriel mastit              
  • Staphylococcus aureus er påvist i mælken hos 43 % af kvinderne med mastit. Af disse var 70 % betalaktamaseproducerende og resistente overfor phenoxymethylpenicillin
  • Staphylococcus aureus er også påvist i mælken hos 4 % af raske kontrolpersoner
• Koagulasenegative stafylokokker er også relativt hyppige ved bakteriel mastit, mens streptokokker og E.Coli findes sjældnere

Non-infektiøs inflammatorisk mastit

• Det høje tryk i mælkegangene ved mælkestase og tillukkede mælkegange kan føre til interstitielt ødem, som vanskeliggør tømning yderligere
• Uden hyppig amning eller udmalkning vil mælkestase eller tillukkede mælkegange let udvikle sig til non-infektiøs inflammatorisk mastitis eller bakteriel mastitis
  • Uden hyppig amning er det fundet, at mere end 50 % af tilfælde med ikke-infektiøse mastit progredierede til infektiøs mastit, mens det kun var 4 % ved hyppig amning

Disponerende faktorer

• Dårlig sutteteknik 
  • Øger risikoen for sprækker på brystvorterne, der er en hyppig årsag til udvikling af infektiøs mastit
  • Evt. stramt tungebånd
• Inverterede papiller
• Overproduktion af mælk
• Mastitis i tidligere graviditeter
• Førstegangsfødende  
• Pyodermi hos den nyfødte
  • Herunder impetigo, follikulit, furunkulose, karbunkel, erysipelas og cellulit

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Opfordre til kontakt til sundhedsplejersken omkring ammevejledning og støtte
• Vigtigheden af at barnet får rigtigt fat i brystet
• Tilbagelænet ammestilling/laid back
• Hyppig amning minimum x 8 i døgnet
• Massere brystet for at løsne op for mælkegangene
• God støtte for brystet 
• Kolde omslag kan lindre
• Varme bade kan lindre og hjælpe mælken til at løbe. Brystet kan evt. masseres let under den varme bruser
• Smør gerne brystvorten ind med den sidste mælkedråbe efter amning og lad den lufttørre. Der er ingen evidens for, at cremer eller salve modvirker infektion
• Nogle kan have glæde af midlertidig brug af ammebrik, men gerne med vejledning fra sundhedsplejerske
• Sørg for at brystvorterne ikke bliver for fugtige ved ofte at skifte ammeindlæg evt. af uld
• Som hovedregel kan amning fortsættes på trods af udvikling af mastitis eller absces
  • Hvis kvinden ikke ønsker at amme fra det afficerede bryst f.eks. i tilfælde af abscesudvikling, kan amning opretholdes fra det raske bryst, mens det afficerede bryst tømmes manuelt eller ved brystpumpe

Link til patientinformation

• Information om brystbetændelse

Link til vejledninger

• DSOG Obstetrisk Guideline 2020
• Sundhedsstyrelsen. Amning - en håndbog for sundhedspersonale. 2023
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Animationer

• Amning
• Brystets funktion

Illustrationer

• Mælkegange og -kirtler, tegning