For tidlig fødsel

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Fødsel før gestationsuge 37+0 
  • Truende for tidlig fødsel før gestationsuge 34+0:
    • Cervical afkortning ved vaginal ultralydsskanning med eller uden veer
    • Hos gravide, der retter henvendelse med præterme veer og en cervix-længde på mellem 15 og 25 mm, bør der så vidt muligt foretages en præterm test før beslutning om tocolyse og lungemodnende behandling¹
    • Præterm vandafgang

Sygehistorie

• Kraftige turevise smerter i maven eller regelmæssige kontraktioner og/eller vandafgang
• Smerter i ryggen eller tyngdefornemmelse
  • I visse tilfælde er dette kun lidet fremtrædende, hvilket gør differentieringen mellem plukkeveer og fødselsveer vanskelig
• Blødning
• Afgang af fostervand eller slimprop
• Pludseligt kraftig fluor vaginalis, som det ses ved cervixinsufficiens

Kliniske fund

• Ved mistanke om truende for tidlig fødsel før gestationsuge 34+0 henvises den gravide til fødestedet, hvor der vil blive foretaget vaginal ultralydsskanning mhp. bestemmelse af cervix længde
  • En kort cervix påvist ved vaginal ultralydsskanning har en god prædiktionsværdi for præterm fødsel
  • Hos kvinder, der retter henvendelse med præterme veer og en cervix-længde på mellem 15 og 25 mm, bør der så vidt muligt foretages en præterm test før beslutning om tocolyse og lungemodnende behandling¹
  • Ved mistanke om vandafgang gøres forsigtig vaginal inspektion med sterile spekler på fødestedet mhp. at be- eller afkræfte diagnosen
• Ved mistanke om truende for tidlig fødsel mellem graviditetsuge 34+0 og 37+0 henvises den gravide til fødestedet, hvor der vil blive foretaget vaginal eksploration mhp. afkortning af cervix og/eller dilatation af orificium
  
  • Ved mistanke om vandafgang gøres forsigtig vaginal inspektion med sterile spekler på fødestedet mhp. at be- eller afkræfte diagnose

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Undersøgelse for bakteriuri anbefales til alle, der bliver indlagt med præterm veaktivitet

Differentialdiagnoser

• Plukkeveer
• Urinvejsinfektion
• Andre tilstande med mavesmerter før terminen - graviditetsrelaterede og ikke-graviditets relaterede

Behandling

Behandlingsmål

• At udsætte fødslen for at undgå komplikationer hos barnet som følge af præmatur fødsel
• Forhindre infektion ved for tidlig vandafgang

Generelt om behandlingen

• Før gestationsalder 34+0 kan selv nogle få dages udsættelse af præterm fødsel medføre bedre prognose hos barnet på grund af mulighed for behandling med steroid for at inducere lungemodning hos fostret
• Aflastning
  • Patienter med øget risiko for præterm fødsel kan aflaste og eventuelt sygemeldes tidligt i graviditeten. Disse patienter bør undgå aktiviteter, som medfører tunge løft eller arbejde, hvor den gravide skal stå eller gå meget
• Sygehusindlæggelse
  • Før graviditetsuge 34+0 skal kvinder med truende for tidlig fødsel henvises til og eventuelt indlægges på et fødested med tilknyttet neonatal-afdeling

Efter vandafgang

• Der ses øget infektionsrisiko efter præterm vandafgang 
• Hvis der opstår vandafgang ved gestationsalder < 34+0 kræves specialiseret overvågning og behandling med steroider og antibiotika ²
• Ved vandafgang efter uge 34+0 anbefales induktion af fødslen indenfor 1-4 timer, metoden afhænger af de cervikale forhold

Håndtering i almen praksis

• Akut henvisning til fødestedet

Råd til patienten

• Kontakt læge eller fødestedet ved mistanke om for tidlig fødsel
• Hvis vandet pludselig afgår i en stor skylle prætermt, skal patienten lægge sig ned og ringe til fødestedet
  • Dette mhp. at undgå navlesnorsfremfald

Medicinsk behandling

• Forebyggende medicin mod for tidlig fødsel:
  • Progesteron anbefales som forebyggende behandling til kvinder med kort livmoderhals før uge 24+0 eller tidligere præterm fødsel før uge 34+0 ³
• Vehæmmende medicin (tocolyse):
  • Gives ved regelmæssige smertefulde kontraktioner/veer OG cervikal afkortning ved vaginal ultralyd OG gestationsalder imellem 24+0 (evt. 23+0) - 33+6 ⁴
    • Første valg: atosiban. Der er tale om en specifik oxytocinantagonist med væsentligt færre bivirkninger og mindre diabetogen effekt end betamimetika 
    • Andet valg: Ca-blokker eller NSAID, se nedenfor
    • Betamimetika kan normalt ikke anbefales pga. alvorlige bivirkninger - undtagen ved behov for hyperakut tocolyse
• Lungemodnende behandling (steroider):
  • Ved truende for tidlig fødsel/PPROM ved gestationsalder imellem 24+0 (evt. 23+0) og 34+0 gives betamethason for at nedsætte risiko for respiratoriske komplikationer hos den nyfødte
• Neuroprotektion (magnesiumsulfat)
  • Ved forventet præterm fødsel (før uge 32+0) inden for 24 timer gives magnesiumsulfat i.v. mhp. at nedsætte risiko for cerebral parese hos barnet ⁵
• Forebyggende antibiotika ved PPROM:
  • Ved PPROM ved gestationsalder < 37+0 gives antibiotika i 7 dage, se nedenfor

På sygehus

Indtil uge 33+6

• Tocolytika, steroider og evt. magnesiumsulfat som neuroprotektion
  • Atosiban og steroid er standardbehandling i Danmark ⁴
    
    • Vedr. steroider: betamethason 12 mg i.m. straks samt efter 24 timer
    • Overvej "rescue betamethason", hvis den gravide har fået betamethason før gestationsalder 30+0, og der er gået mindst 14 dage efterfølgende ⁶
  • Er i alle tilfælde sygehusbehandling
  • Vehæmning er vigtigt - specielt for at opnå effekt af steroid på lungemodningen
  • Steroid gives fra 23+6 uger (evt. 23+0 uger) til 33+6 uger for at øge lungemodningen hos barnet
  • Maksimal gunstig effekt opnås ca. 48 timer efter første dosis

• Atosiban ⁴
  • Atosiban synes lidt mere effektivt end betamimetika mhp. at udskyde fødselstidspunktet i 48 timer
  • Ved gestationsalder <28+0 er atosiban formentlig mindst lige så effektivt som betamimetika
  • Atosiban bør være førstevalgspræparat ved alle gestationsaldre pga. den gunstige bivirkningsprofil
• NSAID ⁷
  • Er potent tocolytisk
    • Kan anvendes ved gestationsalder <28+0, men er ikke førstevalgspræparat og kræver overvågning af fosteret
    • Efter gestationsalder 28+0 bør NSAID ikke anvendes pga. føtale bivirkninger 
• Calciumantagonister er et godt alternativ til atosiban, dog med flere bivirkninger ⁴
• Betamimetika har flere bivirkninger herunder lungeødem. Har diabetogen effekt.
  • Ved behov for hyperakut tocolyse kan der dog gives f.eks. Ventoline 0,25 mg i.m. eller s.c. ⁴
    • Det kan f.eks. være før akut sectio eller ved for hyppige veer under fødslen
• Magnesium sulfat i.v. som neuroprotektion indtil uge 32+0 (indført i Danmark i 2020) ⁵
  • nedsætter risiko for cerebral parese hos barnet
  • gives ved forventet fødsel inden for 24 timer og kun før uge 32+0
• Forebyggende antibiotika ved PPROM:
  • Ved PPROM ved gestationsalder < 37+0 kan man vælge et af følgende antibiotikaregimer:
    • Smalspektret behandling med et af følgende præparater:
      
      • Penicillin
      • Erythromycin
    • Bredspektret behandling med et af følgende præparater:
      • Ampicillin
      • Pivampicillin
      • Erythromycin i kombination med metronidazol
  • Antibiotikabehandlingen gives normalt i 7 dage
• Antibiotika ved præterm fødsel - profylakse mod neonatal GBS (gruppe B streptokokker=beta-hæmolytiske streptokokker) sepsis:
  • Penicillin 5 mio IE initialt + 2,5 mio IE hver 4. time indtil fødsel af barnet ⁸

Anden behandling

• Sengeleje
  • Anvendes som behandling, uden sikker videnskabelig evidens

Forebyggende behandling

• Aflastning af risikopatienter
• Progesteron ved tidligere præterm fødsel eller kort livmoderhals 
• Cerclage eller cerclage pessar (Arabin pessar) ved anamnese med cervixinsufficiens og/eller kort cervix ⁹
• Rygestop
• Behandling af bakteriel vaginose
  • Det anbefales ikke at screene for bakteriel vaginose hos gravide med tidligere præterm fødsel ¹⁰
• Asymptomatisk bakteriuri ¹
  
  • Screening af gravide med urin D+R hos lavrisikogravide, udover hvad der angives i retningslinjerne for svangreomsorgen, anbefales ikke
  • Screening af gravide med urin D+R hos gravide med tidligere præterm fødsel og behandling ved positivt resultat anbefales 

Henvisning

• Ved mistanke om truende for tidlig fødsel henvises kvinden akut til fødestedet mhp. vurdering

Opfølgning

Plan

• Vurdering af, om kvinden kan udskrives, vil afhænge af, om der fortsat er veer/hyppige plukkeveer eller vandafgang, og hvor kort cervix er
• Hvis veerne stopper, tilstanden er stabil, og der ikke er tegn på infektion, kan kvinden udskrives til hjemmet
• Kvinden bør undgå hård fysisk aktivitet og i mange tilfælde sygemeldes resten af graviditeten

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Uregelmæssige fosterpræsentationer ses hyppigere ved præterm fødsel. Ved 28 uger ligger ca. 25 % af fostrene i underkropspræsentation
• Nedre grænse for levedygtighed angives at være ca. 23-24 uger eller ca. 4-500 gram
• Der foreligger en betydelig risiko for varige neurologiske og/eller pulmonale senfølger hos alt for tidligt fødte børn ¹¹

Komplikationer

• Perinatal død
• Perinatal hypoksi
• Intrakraniel blødning
• Mekonium aspirationssyndrom
• RDS (Respiratory Distress Syndrome)
• Infektioner (som også kan være årsagen til at fødslen går i gang for tidligt)
• Hypoglykæmi
• Polycytæmi eller hyperviskositet
• Hypotermi
• Icterus
• Øget risiko for høreskade ved lav fødselsvægt

Prognose

For barnet

• Præmaturitet er den hyppigste årsag (85 %) til perinatal og neonatal død
  • Ekstrem præterm fødsel (<28+0): 
    • Hyppighed 0,5 %
    • Stor risiko for lette handicap. Betydelig risiko for blindhed, døvhed, cerebral parese og nedsat intelligens
  • Meget præterm fødsel (28+0 - 34+0):
    • Hyppighed 2 %
    • Øget forekomst af specielt lette handicap, herunder indlæringsvanskeligheder
  • Præterm fødsel (34+0 - 37+0):
    • Meget lille risiko for handicap 

For moderen

• Med én for tidlig fødsel har kvinden ca. 15-30 % risiko for at føde for tidligt i en efterfølgende graviditet
• Med to for tidlige fødsler er risikoen yderligere øget (absolut risiko ca. 40 %)

Baggrundsoplysninger

Definition

• Præterm fødsel defineres som fødsel før graviditetsuge 37+0 (259 dage)¹
• Truende for tidlig fødsel
  • Alle situationer, hvor man mistænker, at kvinden kan risikere at føde før graviditetsuge 37+0

Forekomst

• Prævalens og trends
  • Hyppigheden i Danmark er ca. 6,2 % (2018) 
  • Ca. 70-80 % af de præterme fødsler er spontane eller opstået efter for tidlig vandafgang, mens de resterende præterme fødsler er iatrogene, f.eks. som følge af svangerskabsforgiftning eller dårlig placentafunktion
• Konsekvenser
  • Præterm fødsel er både nationalt og i langt højere grad i u-lande en af de hyppigste årsager til neonatal mortalitet, morbiditet og blivende handicap

Ætiologi og patogenese

• Præterm fødsel kan tilskrives forskellige pato-fysiologiske processer
• Der findes to hovedårsager:
  1. Spontan præterm fødsel, herunder for tidlig vandafgang (PPROM - Preterm Prelabour Rupture of Membranes)
  2. Induktion af fødsel eller kejsersnit på medicinsk indikation 
•  Kliniske og forskningsmæssige fund tyder på, at en række patogene processer kan føre til spontan præterm fødsel
  • De fire primære processer er:
    • Præmatur aktivering af den maternelle eller føtale hypothalamus-hypofyse-binyre akse, HPA-aksen 
    • Inflammatorisk respons/infektion
    • Placenta-løsning/decidual blødning
    • Patologisk distension af uterus
  • Disse processer kan føre til afkortning af cervix og opstår formentlig lang tid før, der er kliniske tegn på præterme veer eller for tidlig vandafgang (PPROM) 
  • Genetiske faktorer spiller også en rolle

Disponerende faktorer 

• Tidligere spontan præterm fødsel 
• Tvillingesvangerskab / Trillingesvangerskab
• Tidligere keglesnit (conisatio)
• Uterusmalformation
• Tidligere spontan abort i andet trimester
• Polyhydramnios
• Vaginal blødning
• Placenta prævia
• Urinvejsinfektion
• Bakteriuri
• Systemisk infektion
• Rygning
• Misbrug
• Miljøfaktorer (f.eks. varme, luftforurening)
• Dårlige sociale forhold
• Arvelige forhold, særligt hvis den gravide selv er født prætermt
• Føtale misdannelser

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om for tidlig fødsel

Link til vejledninger

• Partus Præmaturius Imminens - screening og diagnostik, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi
• PPROM - præterm primær vandafgang, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi
• Tokolyse, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi
• Progesteron og præterm fødsel 2023. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/64f774b8a56cdf0f643b6e4a/1693938873980/Progesteronguideline_2023_final+%281%29.pdf
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   

Animationer

• Fosterudvikling
• Fødsel
• For tidlig løsning af moderkagen

Patientorganisationer

• Dansk Præmatur Forening