Spontan vaginal fødsel

Basisoplysninger^1,2,34,5,6

Definition

• Spontant indsættende vaginal fødsel til termin, dvs. mellem graviditetsuge 37+0 og til og med graviditetsuge 41+6 
• Spontan normal fødsel starter og afsluttes spontant til terminen, uden instrumentel forløsning, med ét levende barn i baghovedpræsentation, efter en varighed på under 20 timer for førstegangsfødende og under 15 timer for anden- og flergangsfødende
• Placenta fødes hel og uden indgreb
• Blødningsmængden overstiger ikke 500 ml.

Afgrænsning

• Ved igangsættelse af fødslen induceres fødselsveerne med medicin (oxytocin eller prostaglandin) eller mekanisk (hindesprængning, digital eller instrumentel dilatation af livmoderhalsen)
• Induktionsforsøg lykkes ikke altid. Resultatet afhænger af modningsgraden af cervix (Bishop score)
• Mislykket igangsættelse af fødslen kan efterfølges af endnu et igangsættelsesforsøg, spontan fødsel eller fødsel ved kejsersnit. Indikationen for igangsættelse samt fostrets tilstand vurderet ved ultralyd og CTG er de vigtigste faktorer for, om et nyt igangsættelsesforsøg kan initieres, eller om man skal afvente spontan fødsel eller lade fødslen ske ved kejsersnit

Kontraindikationer

• Komplet placenta prævia
• Førstegangsudbrud af herpes simplex virus med aktive genitale læsioner eller prodromalsymptomer
• Tidligere operationer på corpus uteri - fx i forbindelse med fibromfjernelse eller klassisk kejsersnit - er kontraindikationer, på grund af øget risiko for ruptur i arret
• Vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit gennem et lavt tværsnit i nedre segment af uterus er muligt under kontinuerlig CTG overvågning
• Tværleje
• Navlesnorsfremfald

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Fødsel

• Fødsel defineres ved regelmæssige kontraktioner, der medfører progression i de cervicale forhold, dvs. afkortning af livmoderhalsen og dilatation af livmodermunden
• Traditionelt inddeles fødslen i tre stadier:
  • Stadium I, udvidelsesperioden, omfatter perioden fra livmoderhalsen begynder at afkortes og frem til livmodermunden er fuldstændig dilateret. Der skelnes mellem den latente og den aktive fase. Den aktive fase begynder, når dilatationen accelererer, og angives oftest til at starte, når livmodermunden er 4-6 cm
  • Stadium II, uddrivningsfasen, varer fra fuld dilatation af orificium frem til barnets fødsel
  • Stadium III, efterbyrdsperioden, afsluttes når placenta er født

Stadium I: Udvidelsesperioden

• Varighed
  • Latensfasen: Hos førstegangsfødende ca. 6 timer. Hos kvinder, som tidligere har født, ca. 4 timer
  • Aktive fase: Hos førstegangsfødende mellem 1 til 5 timer. Hos kvinder som tidligere har født, ca. 0,5 til 3,5 timer (tallene svarer til 10- og 90-percentilerne)
• Den mest almindelige intervention i stadium I er smertelindring
  • Ikke-farmakologiske metoder
    • Der findes mange ikke-farmakologiske metoder til at lindre ubehaget i forbindelse med fødslen og til at gøre oplevelsen mere positiv
    • Fx behagelig stilling, ophold i vand, bevægelse, massage og akupressur. Der findes få publikationer på effekten af disse tiltag
  Medicinsk smertebehandling
  • Lattergas/oxygenblanding (50/50) i intermitterende inhalation, særligt i sidste del af dilatationsperioden
  • Epidural smertelindring er den mest effektive metode til at lindre smerten under fødslen. Undersøgelser af de aktuelt anvendte koncentrationer i epiduralen viser, at fødslens varighed ikke forlænges signifikant, men kun op til 5 minutter i 2. stadium, ligesom der ikke er øget behov for instrumentel forløsning
• Overvågning af fostrets hjertelyd for at kontrollere dets tilstand mhp. tegn på udvikling af iltmangel
  
  • Overvågning med træstetoskop eller doptone (håndholdt doppler apparat)
    • anvendes til intermitterende kontrol af hjertelyden med stigende hyppighed gennem fødslen
    • kan anvendes ved ukompliceret graviditet og forventet normal fødsel hos raske gravide med forventet rask barn 
  • Overvågning med cardiotokografi (CTG)
    • anvendes til fødende med øget risiko for udvikling af iltmangel hos barnet
    • metoden har en høj sensitivitet men en lav specificitet, dvs., at fostre med iltmangel bliver fundet, men at CTG forandringer ofte optræder, uden der er tale om truende iltmangel. Hvis CTG giver mistanke om hypoksi, bør der suppleres med andre metoder, STAN og/eller blodprøver fra barnets skalp, for at fastslå, om det reelt er tilfældet
  • STAN (“ST waveform Analysis of the fetal ECG”)
    • et CTG-apparat, der også analyserer fostrets elektrocardiogram med henblik på at vurdere fosterhjerte iskæmi
• Vestimulation ved langsom fremgang
  
  • Ved langsom fremgang i fødslen (mindre end 2 cm gennem 4 timer for førstegangsfødende) vurderes det, om årsagen er ineffektive veer eller andre forklaringer, fx at barnet er for stort
  • Hvis det skyldes ineffektive veer, vil man forsøge at stimulere med oxytocin

Stadium II: Uddrivningsperioden

• I første del af dette stadium trænger barnet ned på bækkenbunden- nedtrængningsfasen. Herefter indledes presseperioden, hvor den fødende deltager aktivt i at presse barnet ud
• Gennemsnitlig varighed
  • Førstegangsfødende: fra 15 til 65 minutter. Flergangsfødende fra 5 til 30 minutter (tallene svarer til 10- og 90-percentilerne)
• Hos førstegangsfødende kan nedtrængningsfasen vare op til 3 timer og presseperioden op til 2 timer, før det er nødvendigt at gribe ind, hvis mor og barn er velbefindende, og der vedvarende er fremgang
• Presseveer
  • Den fødendes presseteknik kan påvirke udfaldet af fødslen
  • Jordemoderen guider den fødende til den rigtige presseteknik
  • Hvis den fødende venter med at presse til ledende fosterdel er på bækkenbunden og ikke presser umiddelbart efter fuld cervikal dilatation, vil det forlænge uddrivningsperioden, men kan forkorte varigheden af presseperioden 
• Den fødendes stilling 
  • Der er modstridende fund med hensyn til den mest hensigtsmæssige stilling i presseperioden
  • Det er vigtigt, at den fødende hjælpes til at finde den stilling, som hun finder bedst
  • Lejring siddende eller i sideleje kan give en mere effektiv presseteknik og foretrækkes af nogle, sammenlignet med at ligge i rygleje
• Fødselsteknikker
  • Anbefalinger varierer meget
  • Nyere undersøgelser tyder på, at hyppigheden af alvorlige bristninger fx sphincterrupturer reduceres, hvis der er god kommunikation med den fødende, og jordemoderen støtter perinæum ved barnets fødsel, så det sikres, at barnet ikke fødes meget hurtigt 
• Bristninger
  • Bløddelene i vulvaområdet udsættes for betydelige strækbelastninger, og der kan opstå bristninger i anogenitalområdet og (oftere) i perinæum  
  • Risikoen for sphincterruptur blandt førstegangsfødende kvinder, der fødte vaginalt var 5,4 % i Danmark i 2023
  • Det er ønskeligt at reducere omfanget af perineale skader, fordi de afficerede kvinder hyppigere har smerter i længere tid, dyspareuni, vandladningsgener og øget risiko for anal inkontinens
  • Episiotomi har generelt ingen sikker beskyttende effekt mod sphincterskader
• Episiotomi
  • Brugen af episiotomi i Danmark er restriktiv
  • Kan anlægges på føtal indikation, eller hvis det vurderes at mindske risikoen for komplikationer f.eks. ved et meget højt perinæum
  • Rutinemæssig episiotomi frarådes i dag, men kan måske have en plads i forbindelse med instrumentel forløsning
• Suturering af perineale rifter
  • Overrevne eller overklippede muskler skal sys for at opnå en god sårheling
  • Hvis man undlader at sætte suturer direkte gennem huden, resulterer det i nedsat risiko for smerter, ubehag og dyspareuni tre måneder efter fødslen

Stadium III af fødslen: Efterbyrdsperioden

• I denne fase kontraherer muskulaturen i uterus sig, således at det maternelle blodtab begrænses, når placenta løsner sig fra uterinvæggen
• Gennemsnitlig varighed
  • Både hos første- og flergangsfødende varer denne fase i gennemsnit 5-10 minutter
  • Hvis det tager mere end 30 min., kan intervention være påkrævet
• Postpartum blødning
  • Defineres som mere end 500 ml blodtab fra uterus under og efter fødslen
  • De fleste fødende i Danmark tåler et blodtab på 1000 ml uden problem. I Danmark havde 8% af kvinder, der fødte vaginalt i 2023 et registreret blodtab på eller over 1000 ml 
  • Årsager til postpartum blødning er uterusatoni, retineret væv, skader i fødselskanalen og koagulopatier
• Behandling
  • Rutinemæssig indgift af oxytocin efter barnets fødsel nedsætter det maternelle blodtab og reducerer hyppigheden af store blødninger (> 1000 ml)
  • Aktiv håndtering ved kontrolleret træk på navlesnoren sammen med oxytocin kan medvirke til at nedsætte risikoen for postpartum blødning, varigheden af efterbyrdsperioden og behovet for blodtransfusion

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Normal vaginal fødsel
• Normal fødsel - uddrivningsfasen - illustration

Animationer

• Fødsel
• Assisteret fødsel (sugekop)
• Epiduralbedøvelse ved fødsel