Akut fedtlever i graviditeten

Diagnose¹,²,³,⁴

Diagnostiske kriterier

• Der findes ingen præcis definition af akut fedtlever under graviditet

• Tilstanden domineres af hepatisk dysfunktion

• Ultimativt leversvigt, klinisk og biokemisk, opstået under graviditet, hyppigst i 3. trimester

Swansea-kriterierne kan benyttes ved diagnostik af AFLP. Der kræves 6 eller flere ud af følgende karakteristika

• Kliniske symptomer
  • Opkastning 
  • Mavesmerter
  • Polydipsi
  • Encefalopati

• Paraklinik
  • Blodprøver
    • Forhøjet bilirubin
    • Hypoglykæmi
    • Forhøjet urat
    • Leukocytose
    • Forhøjede transaminaser
    • Forhøjet ammonium
    • Forhøjet kreatinin
    • Koagulationsforstyrrelser
  • Ascites eller hvidlig lever ved ultralyd af abdomen 

Histologi

• Mikrovesikulær steatose i leverbiopsi

Sygehistorie

• Ses oftest i 3. trimester, men kan optræde i 2. trimester
• Sygdomsudvikling fra få dage og op til flere uger
• Påvirket almentilstand
• Kvalme, opkastninger og mavesmerter
• Madlede
• Tørst
• Hudkløe
• Hos nogle udvikling af gulsot, der kan blive udtalt
• Eventuelt blødning fra underlivet, gastrointestinalkanalen eller huden ved påvirkning af koagulationssystemet
• Evt. hepatisk encephalopati som udtryk for leversvigt

Kliniske fund

• Medtaget/svækket almentilstand
• Ikterus
• Ofte (ca 50%) forhøjet blodtryk og tegn til præeklampsi
• Påvirkede levertal
• Ubehandlet udvikling af multiorgansvigt: leversvigt, DIC, nyresvigt, encefalopati

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hb
• ALAT, ASAT, bilirubin
  • Som regel forhøjet tidligt i forløbet
• Thrombocytter - ofte reduceret antal
• Leukocytter - forhøjet
• Blodsukker - lavt
• Forhøjet INR
• Antithrombin III er nedsat

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ultralydsundersøgelse af fosteret

• Evt. Billeddiagnostik: Ascites eller hvidlig lever ved ultralyd af abdomen. Forandringerne er dog ikke specifikke for akut fedtlever

• Evt. Histologi: >Mikrovesikulær steatose i leverbiopsi. Leverbiopsi dog sjældent indiceret

Differentialdiagnoser

• HELLP-syndrom (hæmolyse, lave thrombocytter, forhøjede leverenzymer)
  • Kan være vanskelig at adskille fra akut fedtlever i den akutte fase
• Alvorlig præeklampsi
• Intrahepatisk (obstetrisk) cholestase
• Hæmolytisk-uræmisk syndrom
• Trombotisk trombocytopenisk purpura
• Hepatitis (virus hepatitis og autoimmune hepatitis)

Behandling

Behandlingsmål

• Livstruende tilstand, hvor hurtig og avanceret behandling kan være livreddende for både mor og barn

Generelt om behandlingen

• Hurtig forløsning, oftest ved sectio. Vaginal fødsel kan dog overvejes ved fremskreden gestationsalder, og hvis den gravides tilstand tillader det
• Generel intensiv behandling incl. korrektion af hypoglycæmi, evt. antihypertensiva ved samtidig hypertension og plasmaprodukter ved koagulopati
• Tilstanden remitterer oftest relativt hurtigt efter forløsning

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om akut fedtlever i graviditeten henvises kvinden akut til fødeafdeling

Råd til patienten

• Gravide, der udvikler kvalme eller opkastninger sent i graviditeten, bør kontakte læge mhp. afklaring af årsagen hertil. Nyopstået svær kvalme og opkastninger sent i graviditeten kan ikke umiddelbart henføres til almindelige graviditetsgener

Medicinsk behandling

• Tilstanden kan ikke behandles medicinsk, men der kan være behov for symptomatisk behandling - se nedenfor

Andre medicinske behandlinger

• Antihypertensiv behandling ved samtidig hypertension
• Korrektion af hypoglycæmi vha. i.v. glucose
• Korrektion af koagulopati 

Anden behandling

• Behandling af svære tilfælde bør ske I samarbejde med levermedicinske specialister

Kirurgi

• Forløsning vil ofte ske ved sectio

• I meget sjældne tilfælde behov for levertransplantation

Forebyggende behandling

• Ingen kendt

Henvisning

• Indlægges akut ved mindste mistanke om tilstanden

Opfølgning

• Det anbefales, at barnet undersøges for langkædet 3-hydroxy CoA dehydrogenase (LCHAD) -mangel pga sammenhæng mellem denne tilstand og udvikling af akut fedtlever hos moderen

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ubehandlet er dette en tilstand med meget høj dødelighed for både mor og barn
• Ved relevant behandling med hurtig forløsning og intensiv behandling bedres patienten ofte hurtigt subjektivt, mens den parakliniske normalisering kan trække ud. I de fleste tilfælde vil leverfunktionen dog være normaliseret i løbet af 7-10 dage efter fødslen

Komplikationer

• Ved sen erkendelse af diagnosen er der risiko for følgevirkninger til organsvigt og koagulopati

• I meget sjældne tilfælde totalt leversvigt med behov for levertransplantation
• I sjældne tilfælde cerebral blødning sfa koagulopati

Prognose

• Prognosen er overordnet god, men tilstanden er alvorlig
• Den maternelle mortalitet har været stærkt faldende og angives nu til <5 % i litteraturen. Der er ikke registreret tilfælde af mødredød i Danmark af denne årsag de sidste 20 år
• Prognosen afhænger af tidlig diagnose og forløsning og intensiv behandling af multiorgansvigt 
  • De fleste får ingen varige senfølger
  • Der er meget sjældent behov for levertransplantation
• Den perinatale mortalitet er øget og relateret til svær påvirkning af moderens almen tilstand og præmaturitet
• Det anbefales, at barnet undersøges for langkædet 3-hydroxy CoA dehydrogenase (LCHAD) -mangel pga sammenhæng mellem denne tilstand og udvikling af akut fedtlever hos moderen

Baggrundsoplysninger¹,²,³,⁴

Definition

• Graviditetsspecifik tilstand med akut udvikling af fedtlever og eventuelt ledsagende multiorgansvigt

Forekomst

• Der findes ikke danske tal over forekomsten
• Incidens: 1 tilfælde per 7.000 - 20.000 fødsler i internationale opgørelser
• Dette vil svare til 3-9 tilfælde årligt i Danmark

Ætiologi og patogenese

• Årsagen er ukendt, sygdommen er ikke relateret til anden leversygdom
• Defekt fedtsyreoxidation (familiær mangel på langkædet 3-hydroxy CoA dehydrogenase (LCHAD) i mitochondrierne på den føtoplacentære side) kan disponere til akut fedtlever
• Der kan påvises infiltration af fedtpartikler i levercellerne i form af mikrovesikler i leverbiopsi

Disponerende faktorer

• Graviditet 
• Tidligere graviditet med akut fedtlever
• Flerfoldgraviditet
• Præeeklampsi

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om akut fedtlever i graviditeten

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• Leversygdomme under graviditeten. DSOG Obstetrisk Guideline 2021