Gravid, traume mod abdomen

Diagnosen¹

Diagnostiske kriterier

• Abdominaltraume hos gravid

Sygehistorie

• Redegøre for ulykkesforløbet og vurdere skaderisikoen
• Hyppigst drejer det sig om mindre alvorlige traumer som følge af fald, stød mod abdomen
• Bilulykker, motorcykelulykker, faldulykker og vold i hjemmet er de hyppigste årsager til alvorlige abdominale traumer under graviditet

Kliniske fund

• Vurder
  • Luftveje
  • Respiration
  • Cirkulation
  • Bevidsthed
• Luftveje
  • Gravide har ødematøse luftveje og er derfor vanskeligere at intubere
• Respiration
  • Respirationsfrekvensen er højere hos gravide, de trækker vejret dybere og hurtigere og har mindre residualvolumen. Hypoksi opstår derfor hurtigere, hvis gravide ikke bliver optimalt ventileret
• Cirkulation
  • Hudtemperatur og -gennemblødning er højere hos gravide. Dvs. kold klam hud optræder sent
  • Husk, at hvilepulsen er højere hos gravide
• Abdominalundersøgelse
  • Det er vanskeligt at lave abdominalundersøgelse hos gravide, fordi uterus fylder i abdomen
  • Man skal palpere og auskultere (tarmlyde) ved siden af uterus, i flankerne
  • Det er meget vanskeligt at påvise spændt abdomen ('defense') hos gravide, selvom der optræder intraperitoneal blødning eller tarmperforation
• Vurdering af uterus størrelse
  • Som en tommelfingerregel er antallet af gestationsuger omregnet det samme som SF-målet (antal cm) indtil sidste graviditetsmåned
• De kliniske fund hos en gravid udsat for traume kan ikke prædiktere det obstetriske udfald

Fysiologiske ændringer i et normalt svangerskab, som kan påvirke vurderingen af traumegraden

Undersøgelser i almen praksis

• Hvis den gravide henvender sig i almen praksis efter et abdominal traume, henvises hun - efter klinisk vurdering - til obstetrisk afdeling

Undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Afhænger af hvilke skader, der foreligger
• Bækkenbrud hos moderen
  • Kan særligt sent i graviditeten være forbundet med skader på blæren, uretra, retroperitoneal blødning og brud på kraniet hos fostret
• Alvorligt hovedtraume hos moderen: Ændret bevidsthedsniveau
  • Giver øget risiko for fosterskade og -død
• Placentaløsning
  • Forekommer som regel først efter 16. uge
  • Blødning, hård spændt uterus, smerter sv t uterus kan optræde ved løsning af placenta efter traumer, men er ikke konstant til stede
• Kraniebrud hos fostret
  • Er den mest almindelige direkte skade på fostret

Doppler eller ultralyd af fostret

• Primær fokus er på stabilisering af moderen
• Ultralyd
  • Placentaløsning er en klinisk diagnose på baggrund af smerter, blødning, toniseret uterus. I nogle tilfælde kan man ved ultralyd påvise retroplacentart hæmatom, men placentaløsning kan ikke udelukkes på baggrund af ultralyd
  • Ultralyd anvendes til at konstatere fosterhjertelyd, lokalisation af placenta, fosterstørrelse/-alder og mængden af fostervand
  • Det er nødvendigt at adskille mors og fosters hjertelyd i de tilfælde, hvor moderen har takykardi som følge af blødning
  • Få fostre vil overleve, hvis der påvises tegn på fosterskade
• Fosterhjertelyd
  • Denne er afhængig af gestationsalderen
  • Vurder, om fostret er levedygtigt, hvis der er indikation for akut kejsersnit
    • Almindeligvis fra 24-26 ugers graviditetslængde og en estimeret fostervægt over 500 g
  • Ved fravær af fosterhjerteaktion er der ikke indikation for forløsning på føtal indikation, da det ikke vil være muligt at genoplive barnet

Elektronisk fosterovervågning

• Monitorering påbegyndes så hurtigt som muligt efter, at moderen er stabiliseret, da de fleste tilfælde af placentaløsning indtræder kort tid efter traumet
• Kontinuerlig elektronisk fosterovervågning er standardregime efter et traume, hvor fosteret lever, og er bedre end andre metoder
• Spredte uterine kontraktioner er det almindeligste fund efter et traume, og de er ikke forbundet med dårlig prognose for fostret, og hos 90 % ophører de i løbet af få timer
• 8 eller flere kontraktioner per time i mere end 4 timer er fundet at være forbundet med øget risiko for placentaløsning
• Placentaløsning efter traume er forbundet med dødelig udgang hos ca. 70 % af fostrene
• Foreligger der en betydelig placentaløsning skal kvinden forløses snarest. Det er vist, at kejsersnit reducerer fosterdød med 70 %
• Patologisk CTG er indikation for forløsning ved kejsersnit, hvis moderens tilstand tillader det
• Optimal varighed af elektronisk fosterovervågning er uklart, men almindeligvis ikke længere end 24 timer

Røntgen, anden billeddiagnostik

• Hovedreglen er, at der skal udføres de undersøgelser, der er nødvendige af hensyn til moderens tilstand, uafhængigt af graviditeten
• Risikoen for fosterskader efter røntgenundersøgelser er lav
• Det er meget lidt sandsynligt at fostre, som er ældre end 15 uger, bliver påvirket af røntgenstrålingen

Differentialdiagnoser

• Abdominaltraume

Behandling^2,3

Behandlingsmål

• Stabilisering af moderens tilstand
• Overvågning af fostret og forløsning ved mistanke om livstruende tilstand hos fostret

Generelt om behandlingen

• Hurtig tilførsel af ilt og intravenøs væske
  • Skal fortsætte indtil hypovolæmi, hypoksi eller fosterpåvirkningen ophører
  • Sikre bedst mulig uterin perfusion og oxygenering af fostret
• Moderen lægges i venstre sideleje/uterus forskydes lateralt 
  • Gravide bør ligge i sideleje
    
    • Efter 20 ugers graviditet kan uterus komprimere de store blodkar, når den gravide ligger på ryggen, hvilket kan reducere perfusionen i uterus med op til 30 % (vena cava syndrom)
  • Ved behov for genoplivning af kvinden bør det foregå i rygleje, mens uterus forskydes lateralt

Håndtering i almen praksis

• Ved direkte traume mod abdomen hos gravid, bør hun henvises til umiddelbar vurdering på fødeafdelingen

Råd til patienten

• Gravide bør henvende sig til fødeafdeling ved direkte traume mod abdomen, især ved smerter, kontraktioner og/eller blødning

Initial stabilisering

• Moderen skal stabiliseres først
• Respiratorisk støtte
  • Hurtig maternel respiratorisk støtte er kritisk
  • Hypoksi indtræder hurtigere ved fremskreden graviditet på grund af de respirationsfysiologiske ændringer
  • Oxygentilførsel
• Væsketilførsel
  • Intravenøs væske
• Blodtransfusion
  • Hvis der foreligger eller mistænkes større blodtab
  • Et signifikant blodtab i uterus ved abruptio eller retroperitonealt kan forekomme uden blødning per vaginam
• Undgå kompression af vena cava
  • Manuel lateralforskydning af uterus eller placering af patienten i venstre sideleje forhindrer kompression af vena cava
• Efter primær stabilisering
  • Elektronisk fosterovervågning, ultralyd og laboratorieprøver

Senere behandling

• Afhænger af typen og omfanget af skaden
• Hos Rh-negative
  • Ved alle traumer mod abdomen bør anti-D immunglobulin gives indenfor 72 timer
  • Ved større blødninger kan der være behov for at give en højere dosis- vejledt af måling af størrelsen af føto-maternel blødning
  • anti-D immunglobulin er ikke indiceret ved ubetydelig overfladisk skade uden for abdomen
• Ved dissemineret intravaskulær koagulation
  • Kræver umiddelbar intervention, fordi tilstanden er forbundet med dårlig prognose for fostret
• Vehæmmende behandling?
  • Bør undgås efter traume, da det kan sløre symptomer på placentaløsning
  • Regelmæssige kontraktioner kan være tegn på placentaløsning. Tokolytika kan forværre tilstanden og medføre forsinket forløsning pga. maskering af symptomerne
• Perimortem kejsersnit
  • Bør gennemføres for at optimere genoplivning af gravid med hjertestop
  • Foretages på maternel indikation 
  • Sectio bør foretages, når moderen har haft hjertestop i 4 minutter for at optimere genoplivningen. Barnet bør være født inden for 5 minutter efter hjertestop er indtrådt

Forebyggende behandling

• Er det vigtigste tiltag for at reducere maternel og føtal død ved traumer
• Brug af sikkerhedssele er det vigtigste specifikke tiltag
• Sikkerhedsselen skal placeres under og over den gravide uterus
• Vold mod gravide er knyttet til en række af sundhedsmæssige problemer for den gravide og på sigt også for det ufødte barn. Der er skærpet underretningspligt, når vold erkendes eller mistænkes i graviditeten

Henvisning

• Gravide henvises til vurdering efter ikke-ubetydelige traumer mod abdomen uafhængigt af om moderen har symptomer

Opfølgning

• Efter at have været observeret i obstetrisk afdeling bør den gravide opfordres til at henvende sig igen ved kontraktioner, smerter og/eller blødning

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Den gravide kan have svage eller ingen symptomer, men alligevel kan der foreligge eller indtræde placentaløsning med alvorlige konsekvenser for fostret

Komplikationer

• Placentaløsning
• Maternelt chok
• Dissemineret intravaskulær koagulation
• Fosterdød

Prognose

• Fosterdød efter maternelt stumpt traume er rapporteret med meget varierende forekomst og afhænger af traumets omfang. Fosterdød skyldes oftest placentaløsning, maternelt chok eller maternel død

Baggrundsoplysninger^4,2

Definition

• Trafikulykker, faldtraumer og vold i hjemmet er de vigtigste årsager til stumpe traumer i graviditeten
• Alle gravide, som har været udsat for en ikke-ubetydelig skade, bør vurderes på hospital, fordi skaden kan forårsage placentaløsning
• Den gravide kvindes helbred har førsteprioritet ved håndtering af traumer mod abdomen. Fosteret kommer i anden række

Forekomst

• I USA er det beskrevet, at 7 % af alle gravide udsættes for traumer og i Holland fundet, at 1 % indlægges pga traume.  Det er den vigtigste årsag til ikke-obstetrisk maternel død
• Sammenlignet med ikke-gravide, som oplever traume, har gravide en højere incidens af alvorlige abdominalskader, men lavere incidens af bryst- og hovedtraumer
• Vold i hjemmet under graviditet er tabubelagt og angivelser af forekomst usikre. I amerikanske undersøgelser er beskrevet, at op til 30 % af de gravide bliver udsat for vold

Ætiologi og patogenese

• Fosterdød skyldes oftest
  • placentaløsning
  • maternelt chok
  • maternel død
• Fosterdød kan indtræde, selvom moderen ikke har pådraget sig abdominalskade

Disponerende faktorer

• Bilulykke
• Motorcykelulykke
• Vold i hjemmet
• Fald

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Gravide kvinder bør informeres om at søge læge efter stumpe traumer mod abdomen

Link til patientinformation

• Skade mod abdomen under svangerskabet
• Sikkerhedssele i svangerskabet
• Korrekt brug af sikkerhedssele i svangerskabet, tegning 

Link til vejledninger

• Genoplivning af den obstetriske patient. DSOG Obstetrisk guideline 2022 
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb