HELLP-syndrom

Diagnosen^1,2,3,4

Diagnostiske kriterier³

• HELLP-syndrom er karakteriseret ved gravide og fødende med abdominalsmerter, påvirket biokemi med hæmolyse, forhøjede leverenzymer og trombocytopeni - ofte ledsaget af almen sygdomsfølelse, hypertension, proteinuri, hovedpine, svimmelhed, synsforstyrrelser
  • Syndromet kan også foreligge uden hypertension, proteinuri og mavesmerter (15-20 %)
• Mavesmerterne sidder typisk i epigastriet og/eller under højre ribbenskurvatur og er eventuelt fulgt af kvalme og opkastninger samt ømhed ved palpation af øvre højre kvadrant af abdomen
• I litteraturen er der uenighed om, hvor afvigende laboratorieværdierne bør være, og hvilke leverenzymer, der skal indgå i beskrivelsen af syndromet
• Den danske definition på HELLP-syndrom er i følge DSOG's obstetriske guideline³
  
  • Haptoglobin < 0,3 g/l
  • Bilirubin > 24 mikromol/l
  • Lactatdehydrogenase > 600 IE/l
  • ALAT > 100 IE/l
  • Trombocytter < 100 x 10⁹ /l

Sygehistorie

• Symptomatologien kan være meget varierende
• Diagnosen bør altid overvejes ved akut påvirkede gravide
• Gravide med allerede diagnosticeret præeklampsi, der får hovedpine, mavesmerter, kvalme, opkastninger, åndenød, synsforstyrrelser eller andre almene symptomer samt forandringer i biokemiske værdier
• Nogle kan udvikle sitren, og enkelte får et eklamptisk anfald
• I sjældne tilfælde udvikles leverhæmatom
• Kan kompliceres af abruptio placentae  
• 15-20 % af kvinder med HELLP har ikke kliniske symptomer
• Ofte ledsagende væksthæmning af fosteret

Postpartum HELLP-syndrom

• Omtrent 30 % af tilfældene opstår efter fødslen og da oftest inden de første 48 timer

Kliniske fund

• Påvirket almentilstand
• Evt. forhøjet blodtryk
• Evt. proteinuri
• Øgede reflekser
• Abdominal palpationsømhed 
• Evt. icterus
• Væksthæmning af fosteret

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved kliniske symptomer på HELLP-syndrom bør kvinden umiddelbart henvises til nærmere udredning på fødestedet. Man bør ikke bruge tid på supplerende undersøgelser i almen praksis

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

På hospital

• Der bør tages ASAT/ALAT, Lactat Dehydrogenase (LDH), bilirubin, haptoglobin, trombocytter, amylase
• Øvrige præeklampsiprøver: Urat, Kreatinin, Albumin, Hgb, faktor II-VII-X, APTT, AT-III, fibrinogen, D-dimer
• BT
• Døgnurinmåling
• CTG og ultralydundersøgelse mhp. estimering af fosterets vægt og undersøgelse af flow i a.umbilicalis og a.cerebri media 

Differentialdiagnoser

• Akut fedtlever i graviditet
• Hepatitis
• Galdevejssygdom
• Gastroenterit
• Nyresygdom
• Hæmolytisk uræmisk syndrom
• Trombotisk trombocytopenisk purpura
• Ulcus
• Appendicitis

Behandling

Behandlingsmål

• Sikre det bedst mulige udkomme for mor og barn, idet moderens tilstand er vejledende for behandlingen

Generelt om behandlingen^1,2,,3,

• Håndteringen af patienter med HELLP-syndrom er vanskelig. Risikoen for kvindens tilstand skal afvejes mod barnets morbiditets- og mortalitetsrisiko ved præmatur forløsning
• Den eneste kendte kurative behandling er forløsning med fjernelse af alt placentavæv
• I de fleste tilfælde vil der ses bedring i den kliniske tilstand og i de parakliniske værdier indenfor de første 48 timer post partum
• Tidlig forløsning
  • Konservativ behandling af et ikke fulminant HELLP-syndrom mellem 24. og 34. gestationsuge kan bedre den føtale prognose. Forløsning bør dog almindeligvis ikke udsættes ud over den nødvendige tid for opnåelse af lungemodnings effekt af steroidbehandling - 48 timer 
  • Tilstanden kan forværres på kort tid. Derfor er fastlæggelse af tidspunkt for forløsning en specialistopgave
• Magnesiumsulfat behandling
• Kortikosteroid behandling
• Antihypertensiv behandling

Håndtering i almen praksis

• Ved kliniske symptomer på HELLP-syndrom bør kvinden umiddelbart henvises til nærmere udredning på fødestedet

Råd til patienten

• Gravide bør informeres om at henvende sig på fødestedet ved nyopståede, ukendte mavesmerter og almen utilpashed

Medicinsk behandling

• Behandle ledsagende præeklampsi
  • Regulere blodtryk og væskebalance
  • Evt. kramper behandles med magnesiumsulfat

Kortikosteroidbehandling

• Ved HELLP-syndrom i gestationsuge 23+ til 33+6, anbefales steroidbehandling med f.eks. betamethason 12 mg x 2 med 24 timers interval for at bedre fosterets lungemodning før forløsning, hvis den gravides tilstand tillader det 
• Behandling med kortikosteriod af kvinder med HELLP-syndrom, ud over til lungemodning af fosteret, medfører ofte en midlertidig forbedring af de biokemiske markører hos moderen, men ikke nedsat maternel dødelighed og/eller svær sygelighed eller perinatal dødelighed. Kortikosteroid bliver derfor ikke anbefalet som standardbehandling af HELLP-syndrom 

Anden behandling

• Det er oftest nødvendigt at forløse ved kejsersnit, hvis HELLP manifesterer sig, før kvinden er i aktiv fødsel
• Trombocyttallet skal kontrolleres
  • Hvis > 75 x 10⁹ /l kan epidural analgesi/anæstesi benyttes
  • Ved > 40 x 10⁹ /l er der kun ringe sandsynlighed for, at det vil bløde mere end normalt i tilslutning til fødslen
  • Ved koagulationsafvigelser gives plasma, og ved trombocyttal under 20 x 10⁹/l bør der også gives transfusion med trombocytter

Forebyggende behandling

• Behandling med acetylsalicylsyre 150 mg dagligt anbefales som profylakse tidligt i efterfølgende graviditet - og gerne før uge 12 
• Kvinder med HELLP-syndrom anbefales trombofiliscreening forud for næste graviditet

Henvisning

• Ved mistanke om HELLP syndrom bør den gravide akut henvises til vurdering på specialafdeling, da tilstanden hurtigt kan forværres
• Gravide i 2. og 3. trimester med øvre abdominalsmerter af ukendt årsag bør mistænkes for HELLP syndrom

Opfølgning

Plan

• Opfølgning på specialafdeling i den akutte fase
• Parametre som blodtryk, graden af hypertension, normalisering af biokemiske parametre danner grundlag for vurderingen af, hvornår patienten kan udskrives
• Kvinder, som tidligere har haft HELLP-syndrom, kan i de fleste tilfælde bruge p-piller
• En kvinde, som har haft HELLP-syndrom, bør henvises til trombofiliscreening ca. 3 måneder efter fødslen, for at undersøge om hun er er bærer af forandringer, som er associeret med en øget risiko for recidiv i en kommende graviditet

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose³

Sygdomsforløb

• Omtrent 70 % af tilfældene opstår før fødslen, som regel før graviditetsuge 37+0
  • 15 % opstår allerede i 2. trimester
  • 30 % udvikler sig efter fødslen
• Det kliniske forløb er uforudsigeligt
  • Det kan udvikle sig hurtigt med fald i trombocyttallet og leverskader eller holde sig stabilt med en kun let reduktion af trombocyttallet uden betydelige ændringer i leverenzymer
• HELLP-syndrom i tilslutning til fødslen optræder hyppigst inden for de første 24 timer 
  • Trombocyttallet falder almindeligvis de første 24-48 timer
  • Tilstanden bedres hos de fleste i løbet af de første 48 timer efter forløsning

Komplikationer^1,2,3,4

Mødre

• Apoplexia cerebri
• Blødning og nekrose i leveren
• Akut nyresvigt
• Lungeødem
• Dissemineret intravaskulær koagulation
• Eklampsi
• Abruptio placentae opstår hos ca. 20 %

Prognose

Mødre

• Tilstanden er forbundet med en øget risiko for maternel mortalitet. Hyppighed varierer i forskellige opgørelser, men er i tidligere opgørelser fundet at være ca 1%. 
• Risikoen er størst ved ekstrem hypertension, fulminant hæmolyse og leverskade manifesteret med icterus og meget høje koncentrationer af ALAT, ASAT, LDH og lavt trombocyttal
• Der ses øget risiko ved komplikationer som abruptio placentae og eklampsi
• En vigtig årsag til en dårlige prognose er forsinket diagnosticering af tilstanden

Barn

• Perinatal mortalitet er øget og hyppighed mellem 7 og 20 % er beskrevet og især relateret til 
  
  • Abruptio placentae
  • Hypoksi
  • Væksthæmning
  • Præmaturitet

Gentagelsesrisiko

• Kvinder, der tidligere har haft HELLP, har 20-30 % risiko for at udvikle svangerskabsforgiftning i let eller svær grad eller HELLP i en efterfølgende graviditet Risikoen for HELLP i næste graviditet angives til 3-7 %

Hvad bør man kontrollere

• På fødeafdelingen bør fosterets tilstand overvåges med CTG og ultralydsundersøgelse mhp vægtbestemmelse og flowmålinger i føtale kar
• LDH og trombocyttal er de bedste parametre til at vurdere graden af HELLP-syndrom og til overvågning af tilstanden

Baggrundsoplysninger

Definition^1,2,3,4

• HELLP er en tilstand, hvor en gravid kvinde har hæmolyse, forhøjede leverenzymer og trombocytopeni på samme tid 
• HELLP-syndromet er en særlig manifestation af svangerskabsforgiftning, der også kan ses hos gravide med normalt blodtryk og uden proteinuri
• HELLP-syndrom er et akronym, som består af 
  • H  = Hemolysis
  • EL = Elevated Liver enzymes
  • LP = Low Platelets
• Diagnosen stilles ud fra blodprøverne

Forekomst^2,4

• Incidens
  • 0,5 til 0,9 % af alle graviditeter 
  • Det bliver angivet, at 10-20 % af gravide med alvorlig præeklampsi udvikler HELLP-syndrom, men incidensen er formentlig højere, fordi diagnosen ikke altid bliver stillet 
• Tidspunkt
  • HELLP-syndrom opstår i 70 % af tilfældene under graviditeten, hos de fleste før graviditetsuge 37 og hos 15 % i 2. trimester 
  • Hos 30 % af patienterne debuterer syndromet først i løbet af de første 48 timer efter fødslen. Hvis HELLP-syndromet debuterer efter fødslen, er der hos 20 % ingen tegn på præeklampsi eller eklampsi før fødslen  

Ætiologi og patogenese⁵

• Ætiologien er ukendt
  • Som ved præeklampsi ses mangelfuld invasion af trofoblastcellerne ned i myometriedelen af spiralarterierne og reduceret perfusion i placenta 
  • I placenta er en række både genetiske og immunologiske faktorer involveret

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• HELLP-syndrom
• Kejsersnit

Link til vejledninger

• DSOG Obstetrisk Guideline. Hypertension og præeklampsi. 2018
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb