Blodtypeimmunisering incl. Rhesusimmunisering

Diagnose¹²³⁴

Diagnostiske kriterier

• Blodtypeimmunisering, herunder rhesusimmunisering påvises ved fund af antistoffer i moderens blod
• Immunisering medførende anæmi og hæmolyse hos fosteret kan skyldes irregulære antistoffer rettet mod andre antigener end D, især c- og Kell-antigenet 
• Anæmi hos fosteret diagnosticeres ved ultralydsskanning med påvisning af øget flowhastighed i arteria cerebri media eller evt. ved karakteristisk mønster på CTG

Sygehistorie

• Påvisning af irregulære antistoffer under graviditet

Kliniske fund

• Ved manifest føtal anæmi vil fosterets aktivitet oftest reduceres, så den gravide mærker mindre liv

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Alle gravide tilbydes blodprøve til blodtypebestemmelse og screening for irregulære blodtypeantistoffer ved første graviditetsundersøgelse hos den praktiserende læge
• Alle RhD negative gravide i Danmark uden antistoffer har tilbud om at få bestemt fosterets rhesus type på en maternel blodprøve, der tages hos egen læge i uge 25
  • I forbindelse med denne prøve anbefales at udlevere patientinformation fra Sundhedsstyrelsen
• Ved fund af rhesus positivt foster skal den gravide henvises til fødestedet med henblik på profylaktisk injektion af anti-D i graviditeten

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ved påvisning af antistoffer hos den gravide anbefales undersøgelse af fosterets blodtype bestemt på en blodprøve fra moderen mhp. om fosteret er positivt for det pågældende antigen – og dermed potentielt påvirkeligt af moderens antistoffer
  • Det er muligt at bestemme fosterets rhesustype fra uge 10, men kan være senere for de øvrige antistoffer afhængigt af det aktuelle laboratorium.
• Ved påvisning af blodtypeantistoffer hos den gravide, udføres titerbestemmelse, og titeren følges med 4 ugers interval under graviditeten
• Ved påvisning af anti-D med titer lig eller over 32 eller ved påvisning af anti-c eller anti-K uafhængigt af titer, henvises den gravide til specialafdeling med særlig kompetence inden for området

Differentialdiagnoser

• ABO-isoimmunisering manifesterer sig almindeligvis først efter fødslen

Behandling

Behandlingsmål

• Undgå immunisering og udvikling af antistoffer
• Reducere skadevirkningerne af eventuelle antistoffer

Generelt om behandlingen

• Ved opstået immunisering varetages undersøgelse og behandling af obstetrisk specialafdeling med særlig kompetence inden for området
• På en maternel blodprøve kan fosterets type bestemmes for typerne D, C, c, E samt Kell
  • Findes fosteret negativt for det pågældende blodtypeantigen, kan den gravide herefter følge vanlige graviditetskontroller. Dog anbefales ny antistof screentest i graviditetsuge 25 og 32, idet gravide, som er immuniserede, er i øget risiko for at udvikle nye allo-antistoffer 
  • Findes fosteret positivt for blodtypeantigenet, afhænger det videre forløb af hvilken type og titer niveau
    • Ved forekomst af høje titre, dvs. ≥32, og altid ved forekomst af anti-K, anti-k og anti-c foregår videre udredning på højt specialiserede obstetriske afdelinger
    • Ved andre typer udføres antistoftiter ca. hver 4. uge. Ved stigning til 32 eller derover henvises til højt specialiseret obstetrisk afdeling
• Forekomst og grad af anæmi vurderes ved at monitorere hastigheden af blodet i arteria cererbri media hos fosteret (peak systolic velocity - PSV) med Doppler ultralyd, en ikke-invasiv metode. Undersøgelsen giver rimeligt sikre estimater af anæmigraden hos fosteret 

Håndtering i almen praksis

• Ved første graviditetsundersøgelse tages blodprøve mhp. den gravides blodtype og undersøgelse for forekomst af blodtype antistoffer
• Ved fravær af blodtypeantistoffer tilbydes rhesus negative gravide blodprøve i uge 25 mhp. undersøgelse af fosterets blodtype 
• Ved påvisning af blodtypeantistoffer henvises til obstetrisk afdeling

Råd til patienten

• Henvendelse til fødeafdeling, hvis kvinden oplever mindsket fosteraktivitet 

Behandling

• Intrauterin transfusion
  • Kan anvendes efter 18-20 uger, hvis UL viser tegn på betydende anæmi⁵
  • Ofte er det nødvendigt at gentage transfusionen ca. hver 2. uge
  • Efter uge 34+0 med tegn på føtal anæmi anbefales almindeligvis forløsning frem for yderligere intrauterin transfusion
• Fødsel
  • Hvis der er tale om lettere grader af immunisering uden tegn til betydende anæmi hos barnet, anbefales igangsættelse af fødslen nogle uger før termin
  • Ved tegn på føtal anæmi efter uge 34+0 vil der være indikation for forløsning
  • Som udgangspunkt kan stiles mod vaginal fødsel under kontinuerlig overvågning af fosteret med CTG, hvis gunstige vaginale forhold
  • Ved tegn på svær føtal anæmi anbefales fødsel ved sectio 
• Barnet
  • Efter fødslen varetages behandlingen af neonatologer. Behandlingen kan bl.a. omfatte lysbehandling og evt. udskiftning af blod  

Forebyggende behandling

• Profylaktisk anti-D immunoglobulin
  • Rutinemæssig antenatal profylakse i graviditetsuge 29
    • Alle ikke-immuniserede RhD negative gravide med RhD positive fostre tilbydes rutinemæssigt 250-300 mikrogram anti-D immunoglobulin i uge 29
    • Fosterets RhD type kan bestemmes på en blodprøve fra moderen, idet der i den gravides plasma er små mængder frit føtalt DNA
    Rutineprofylakse ved fødslen
    • Alle ikke immuniserede RhD negative kvinder, som har født et RhD positivt barn, tilbydes rutinemæssigt 250-300 mikrogram anti-D immunoglobulin hurtigst muligt og senest 72 timer efter fødslen
  • Før graviditetsuge 8 er der ikke behov for behandling med anti-D immunoglobulin
  • Fra graviditetsuge 8+0 til uge 19+6 tilbydes 100-150 mikrogram inden for 72 timer ved
    • Spontan, "missed" eller induceret abort uanset metode
    • Ekstrauterin graviditet
    • Mola
    • Moderat til kraftig vaginal blødning eller abortus imminens efter 12 fulde graviditetsuger
    • Abdominal traume, som medfører indlæggelse med henblik på observation for placentaløsning
  • Efter graviditetsuge 20+0
  • Der gives 250-300 mikrogram inden for 72 timer efter følgende procedurer eller komplikationer:
    • Moderat til kraftig blødning før uge 29 (tidspunktet for den rutinemæssige profylakse), hvis der ikke er givet anti-D tidligere
    • Foetus mortuus, så snart diagnosen er stillet
    • Abdominal traume, som medfører indlæggelse på mistanke om placentaløsning
    • Udvendig vending
  • Ved blødning under graviditeten gives anti-D én gang. Ved gentagne blødningsepisoder gives ikke yderligere anti-D

Henvisning

• Påvises antistoffer ved første graviditetsundersøgelse eller senere i graviditeten, bør den gravide umiddelbart henvises til undersøgelse på obstetrisk specialafdeling

Opfølgning

• Ingen 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ved påvisning af blodtypeantistoffer, der kan påvirke fosterets blodtype, anbefales kontrol med titer bestemmelse af antistof og ultralyds kontrol mhp. tegn på udvikling af føtal anæmi
• Sygdomsforløb varierer mellem forløb med jævnlig kontrol og vaginal fødsel nogle uger før termin til forløb med gentagne intrauterine transfusioner til barnet og behov for præterm forløsning

Komplikationer

• Anæmi, hydrops, hjertesvigt hos fostret og intrauterin død
• Hyperbilirubinæmi og hjerneskade

Prognose

• Prognosen for en ny graviditet skal vurderes ud fra den obstetriske anamnese
• Overlevelseschancerne hos et foster med anæmi er blevet betydeligt bedre efter indførelsen af føtal behandling med intrauterine transfusioner
  • Tidlig anæmi og hydrops er forbundet med dårligere prognose⁶
• Med moderne behandling regner man med normal neurologisk udvikling hos mere end 90 % af børn med RhD-immunisering
• Ved tidligere forløb med immuniseret barn og høje antistoftitre er der øget risiko for behov for intrauterin transfusion ved ny graviditet

Baggrundsoplysninger^5,4 

Definition

• Blodtypeimmunisering er en immunologisk tilstand, der kan indtræde, hvis moderen er negativ for nogle af fosterets blodtypeantigener og nogle af fosterets erytrocytter kommer over i moderens kredsløb
• Moderens immunsystem danner antistoffer mod fosterets antigener. Antistofferne kan passere placenta til det føtale kredsløb, hvor de destruerer fosterets erytrocytter, hvilket kan resultere i føtal anæmi
• I alvorlige tilfælde kan fosteret udvikle hydrops føtalis (ascites, subkutant ødem, og pleurale og pericardielle effusioner) og dø intrauterint
• Den mest hyppige form for blodtypeimmunisering er Rhesus immunisering, der kan indtræde hos en RhD negativ kvinde, der bærer et RhD positivt foster. Moderen kan danne anti-D antistoffer, der via placenta kan nå fosterets kredsløb og føre til føtal anæmi
• Andre typer af blodtypeimmunisering omfatter bl.a. C, E, c, e og Kell, hvoraf c og Kell er særligt alvorlige 

I det følgende vil der blive fokuseret på immunisering med anti-D, da det er den hyppigst optrædende form for blodtypeimmunisering

Forekomst

• 15 % af de gravide har RhD negativ blodtype, og heraf bærer 60 % på et foster med RhD positiv blodtype
• I Danmark, hvor fødselstallet nu ligger omkring 60.000 årligt, svarer det til ca. 9.000 gravide med RhD negativ blodtype, hvoraf ca. 5.400 bærer et foster med RhD positiv blodtype
• Risiko for immunisering efter en fødsel
  • RhD immunisering i forbindelse med graviditet og fødsel forekom tidligere i ca. 1,5 % af tilfældene, svarende til ca. 100 kvinder om året, hvoraf ca. 10 var alvorlige med behov for intrauterin blodtransfusion til barnet
  • Siden 2010 har alle RhD negative gravide haft tilbud om at få fosterets RhD type bestemt på en blodprøve fra moderen i uge 25 og efterfølgende behandling med anti-D immunoglobulin i uge 29, hvis barnet er RhD positivt. Hyppigheden af rhesusimmunisering forventes på denne baggrund at blive reduceret til ca. 0,5 %. Foreløbige data tyder på, at hyppigheden af rhesusimmunisering i Danmark er faldende.

Ætiologi og patogenese

• En retrospektiv undersøgelse fra Rigshospitalet i København fra 1998-2005 med i alt 390 immuniserede gravide kvinder viste, at anti-D er det hyppigste antistof ved immunisering (47 %), fulgt af anti-K (15 %). En kombination af antistoffer sås hos 27 %⁷
• Eksponering
  • Der passerer føtale celler over i moderens cirkulation med stigende hyppighed i løbet af graviditeten, men normalt er det volumen, som passerer, ikke nok til at stimulere moderens immunsystem
  • Hos en RhD negativ kvinde (har ikke D-antigenet) skal der som regel to eksponeringer med rhesus antigen til for at sensibilisere kvinden, dog kan en større føto-maternel blødning i samme graviditet også forårsage rhesus immunisering. Eksponering kan ske ved tilfældige blødninger i graviditeten, men sker især under fødslen
• Hæmolyse
  • IgG antistoffer (anti-D), som produceres af moderen som følge af eksponering for fosterets RhD positive erytrocyter, kan passere placenta og sætte sig fast på fosterets erytrocytter og forårsage hæmolyse
  • Ved mild hæmolyse kan fosteret kompensere ved at øge erytropoiesen. Ved svær hæmolyse kan tilstanden ende med udtalt føtal anæmi (erytroblastose), som kan give hydrops føtalis, hjertesvigt og intrauterin død
  • Så længe fosteret befinder sig intrauterint, vil det ikke udvikle hyperbilirubinæmi, men efter fødslen kan barnet udvikle icterus

Disponerende faktorer

• Fødsel af RhD positivt barn hos RhD negativ kvinde
• Følgende hændelser hos RhD-negativ kvinde:
  • Spontan eller provokeret abort
  • Ekstrauterin graviditet
  • Vending af RhD positivt foster
  • Traume mod uterus
  • Spontant opstået føtomaternel blødning

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

DO360 Graviditet med rhesusimmunisering

DO361 Graviditet med anden blodtypeimmunisering

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om RhD immunisering
• Information om kejsersnit

Link til vejledninger

• Føtal anæmi og håndtering af gravide med alloimmunisering. 2019. Obstetrisk guideline. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb