Hudforandringer i graviditeten

Basisoplysninger

Definition

• Der er tre mulige hudproblemer i graviditeten:
  • Almindelige hudforandringer der skyldes normale hormonelle forandringer og stræk af huden
  • Eksisterende hudsygdomme kan ændres i graviditeten
  • Graviditetsspecifikke hudsygdomme

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Almindelige hudforandringer²⁴

• Hudforandringer, der skyldes, at huden spændes ud/strækkes
• Hudforandringer forårsaget af normale hormonelle forandringer i graviditeten

Striae gravidarum - strækmærker

• Strækmærker skyldes, som navnet siger, stræk af huden
• Striae optræder som rosa til blåviolette bølgede linjer eller bånd med rynket overflade på abdomen, ballerne, brysterne, lårene eller armene
• Forekomst
  • Forekommer i varierende omfang hos op mod 90 % af alle gravide kvinder mod slutningen af tredje trimester
  • Striae er mere almindeligt blandt yngre kvinder, hos kvinder som føder store børn og kvinder med højt BMI
  • Kvinder, der tidligere har haft striae på bryst eller lår, eller som har en familiær ophobning af striae gravidarum, har også øget risiko
  • Striae er ofte mere kosmetisk generende hos kvinder med mørk hud pga. kontrasten til normal hud
• Årsag
  • Årsagen er multifaktoriel og inkluderer effekten af fysiske faktorer (strækning af huden) og hormonelle faktorer (steroider, østrogen og relaxin) på hudens elastiske og kollagene fibre
• Forebyggende behandling
  • Talrige cremer, salver og olier bruges for at forebygge striae. Der findes dog ingen god videnskabelig dokumentation for, at disse midler har nogen effekt
• Behandling
  • Er uspecifik og der findes meget lidt videnskabelig dokumentation
  • Laser kan anvendes til at fjerne rødmen i striae et år efter fødslen, men kun ved kosmetisk behov
• Prognose
  • De fleste striae bliver efterhånden blege eller hudfarvede linjer, og de skrumper efter fødslen. Almindeligvis forsvinder de dog ikke fuldstændigt
  • Laserbehandling er først relevant, når man kan vurdere, om de aktuelle striae bliver pæne af sig selv

Hyperpigmentering

• Forekomst
  • Næsten alle kvinder oplever nogen grad af hyperpigmentering i graviditeten
  • Disse ændringer er almindeligvis mere fremtrædende hos kvinder med mørkere hudfarve
• Kliniske fund
  • Areolae, axillerne og genitalia er oftest påvirkede, men også ar og nævi kan blive mørkere
  • Linea nigra er betegnelsen for den abdominale linea alba, som bliver mørkere under graviditeten

Melasma/Chloasma

• Også kaldet "graviditetsmaske". Man anvender nu mest betegnelsen melasma, der beskriver den brune farve, imens den ældre betegnelse chloasma refererer til en grønlig farve
• Forekomst
  • Kan være en generende kosmetisk hudtilstand i graviditeten
  • En symmetrisk forekommende spættet mørkfarvning af huden især på pande, kinder og perioralt
  • Tilstanden forekommer hos op til 70 % af alle gravide kvinder, men forekommer også hos kvinder, der tager p-piller
  • Hyppigere hos lidt mørkere hudtyper
• Forløb
  • Eksponering for sollys og anden ultraviolet stråling forværrer melasma. Derfor bør man begrænse soleksponering og anvende solcreme med høj faktor (sun-blocker), som virker både mod UVA og UVB lys
• Prognose
  • Selv om ingen specifik behandling er indiceret under graviditeten, kan patienten beroliges med, at melasma forsvinder efter fødslen hos de allerfleste. Dog er det ikke sikkert, at det forsvinder helt og tilstanden kan komme igen i senere graviditeter og kan desuden ses ved brug af p-piller
  • Svær postpartum melasma behandles almindeligvis med kombinationer af lokalt tretinoin, hydroquinon og kortikosteroider, en potent blegecreme. Der kan dog også anvendes almindelige hydroquinon-holdige cremer, der fåes i håndkøbs blegecremer

Hår- og negleforandringer

• Øget eller nedsat vækst og produktion af hår er almindeligt i graviditeten
• Temporær hirsutisme
  • Mange kvinder oplever nogen grad af hirsutisme i ansigtet, på ekstremiteterne og ryggen som følge af endokrine forandringer under graviditeten
  • Hirsutisme svinder almindeligvis efter fødslen, men kosmetisk fjernelse kan indimellem være aktuelt, hvis tilstanden persisterer
• Hovedhårets tykkelse
  • Gravide kvinder kan opleve, at håret på hovedet bliver lidt tykkere
  • Det skyldes en forlænget aktiv (anagen) fase i hårvæksten
  • Efter fødslen går håret over i en forlænget hvilefase (telogen fase) i hårvæksten, hvilket giver øget hårtab (telogen effluvium). Det kan vare i flere måneder eller længere end et år efter graviditeten
  • Et fåtal af kvinder med en tendens til androgen alopeci kan mærke frontoparietalt hårtab, hvilket måske ikke regredierer efter graviditeten
• Negleforandringer
  • Neglene vokser almindeligvis hurtigere i graviditeten
  • Gravide kvinder kan opleve øget skørhed, tværgående furer, negle som løsnes eller fortykkelser af huden under neglene
  • De fleste af disse ændringer forsvinder efter fødslen

Vaskulære forandringer

• Normale forandringer i østrogenproduktionen i graviditeten kan forårsage dilatation, instabilitet, proliferation og neoangiogenese af blodårer. De fleste af disse vaskulære forandringer mindskes efter fødslen
• Spider telangiektasier
  • Spider nævi eller spider angiomas forekommer hos 2/3 af lyse hudtyper og 10 % af gravide kvinder med mørke hudtyper
  • De optræder først og fremmest i ansigtet, på halsen og armene
  • Tilstanden er mest almindelig i første og andet trimester
• Palmart erytem
  • Forekommer hos 2/3 af lyse hudtyper og op til en tredjedel af gravide kvinder med mørke hudtyper
• Åreknuder
  • Forekommer hos ca. 40 % af gravide kvinder i læggen (vena saphena), i vulva og som hæmorider
• Ødem
  • Vaskulære ændringer kombineret med øget blodvolumen kan medføre øget "lækage", hvilket fører til ødemer i ansigtet, i øjenlågene og i ekstremiteterne hos op til halvdelen af alle gravide
• Andre forandringer
  • Øget blodgennemstrømning og instabilitet i bækkenkarrene kan forårsage vaginalt erytem og en blålig farveændring i cervix 
  • Vasomotorisk instabilitet kan også forårsage ansigtsrødmen, dermografisme, varme- og kuldefornemmelser og marmoreret hud ved eksponering for kulde
• Tandkødsforandringer
  • Alle gravide kvinder oplever nogen gingival hyperæmi og ødem, som kan være ledsaget af gingivitis og blødning, særligt i tredje trimester
• Pyogene granulomer
  
  • Er røde eller blåviolette noduli på gingiva, eller sjældnere på andre hudoverflader
  • Forandringerne bør som udgangspunkt kun observeres, fordi disse læsioner almindeligvis forsvinder efter fødslen. Ved blødning fra læsionerne kan det imidlertid blive aktuelt at fjerne dem

Eksisterende hudlidelser¹

• Hudsygdomme, som var til stede før kvinden blev gravid, kan ændres i graviditeten
• Atopisk dermatitis og psoriasis
  • Kan forværres eller forbedres i graviditeten
  • Atopiske forandringer kan hos nogle forværres som følge af graviditetskløe
  • Psoriasis vil ofte bedres
• Svampeinfektioner
  • Kræver almindeligvis længere behandlingskure i graviditeten
• Perioral-dermatit forekommer hyppigere hos gravide
• Akrokordoner/bløddelsfibromer/skin tags
  • Kan optræde i ansigtet, på halsen, øvre del af brystkassen og under brysterne sent i graviditeten
  • Disse fibromer forsvinder almindeligvis efter fødslen
• Pigmenterede nævi
  • Ofte ses mørkere pigmentering eller vækst 
• Men ikke øget risiko for malignt melanom
  • Det har tidligere været diskuteret om udvikling og prognose af malignt melanom påvirkes af graviditeten, men det er afvist af nyere undersøgelser ⁵ Dette betyder dog ikke, at gravide kvinder med suspekte nævi ikke skal undersøges lige som alle andre, se malignt melanom dermatoskop

Graviditetsspecifikke hudsygdomme

^13,6

Polymorf Svangerskabsdermatitis (PEP - Polymorph eruptions in pregnancy)

• Tidligere også betegnet PUPPP (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy)
• Forekomst
  • Er den mest almindelige graviditetsspecifikke dermatose og forekommer i en ud af 150 graviditeter
  • Tilstanden er mere almindelig i første graviditet og ved flerfoldsgraviditet, og familiær ophobning er beskrevet
• Årsag
  • Er ukendt. Der er antydet en sammenhæng mellem tilstanden, det maternelle immunsystem og forekomst af føtalt DNA i huden
  • Øget incidens blandt kvinder med flerfoldsgraviditet kan indikere, at det spiller en rolle, hvor meget huden strækkes i forhold til at udløse en immunologisk reaktion
  • Histopatologiske fund er uspecifikke
• Symptomer og tegn
  • Debuterer i 3. trimester med intens kløe på abdomen med udbrud af urticarielle plaques og papler typisk svarende til striae
  • Ofte spredning af udslæt til baller og proksimale del af lårene - og udslættet kan blive generaliseret
  • Det er typisk, at området lige omkring navlen ikke er afficeret
  • Ansigtet er almindeligvis ikke påvirket
• Graviditetsrisiko
  • Tilstanden er ufarlig for både mor og barn
• Behandling
  • Der findes ingen specifik behandling
  • Perorale antihistaminer og lokale kortikosteroider mod kløen
  • Systemiske steroider kan blive aktuelt ved svære gener
• Prognose
  • Udslættet forsvinder typisk 1-2 uger efter fødslen

Graviditetskløe

• Forekomst
  • Tilstanden forekommer i en ud af 300 graviditeter og kan optræde i alle tre trimestre
  • Må ikke forveksles med leverbetinget graviditetskløe, se leverpåvirkning-i-graviditeten
• Ætiologi
  • Årsagen er ukendt
• Symptomer og tegn
  • Erytematøse papler og noduli på strækkesiderne af ekstremiteterne
• Graviditetsrisiko
  • Tilstanden indebærer ingen risiko for barnet
• Behandling
  • UVB-lysbehandling
  • Middelstærke lokale kortikosteroider
  • Perorale antihistaminer
• Prognose
  • Det er ikke usædvanligt, at en gravid kvinde oplever langvarig kløe, som vedvarer i uger til måneder efter fødslen

Svangerskabskolestase ³

• Betegnes også Leverbetinget graviditetskløe
• Forekomst
  • Optræder hos 1 % af alle gravide i Danmark
• Ætiologi
  • Årsagen er fortsat ukendt, men der findes ophobning af galdesyrer i leveren på grund af manglende udskillelse 
  • En familiær anamnese er hyppigt forekommende, og der kan være tilfælde af galdesten i familien
  • Der er en association med tilstedeværelse af vævstyper HLA-A31 og HLA-B8
• Symptomer og tegn
  • Kløe, der typisk debuterer i 3. trimester med intens kløe i håndflader og fodsåler og værst om natten
  • Ingen primære hudlæsioner, men følger efter kradsen
  • Icterus kan optræde 
  • Biokemiske leverprøver viser forhøjede værdier for galdesalte og/eller transaminaser og evt. bilirubin
• Graviditetsrisiko
  • Tilstanden er ufarlig for moderen
  • Der er en let øget risiko for præterm fødsel, mekoniumfarvet fostervand og intrauterin fosterdød især de sidste uger før terminen
  • Risikoen er associeret med niveau af galdesalte
• Behandling
  • Ursodeoxycholsyre anbefales ved kløe og forhøjet niveau af galdesalte og/eller transaminaser for at lindre kløe, reducere cholestase og bedre prognosen for fostret
  • Perorale antihistaminer mod mild kløe
  • Forløsning anbefales senest uge 40 
    • Hvis galdesalte har været over 40 mmol/l, men under 100 mmol/l igangsættelse senest uge 38+0.
    • Hvis galdesyrer har været over 100 mmol/l er igangsættelse aktuelt efter uge 34+0.
  Prognose
  • Tilstanden går almindeligvis over efter fødslen
  • Tilstanden tenderer til at recidivere i senere graviditeter

Graviditets pemfigoid/pemfigoid gestationis

• Tidligere kaldet herpes gestationes, men sygdommen har ikke relation til herpesvirus
• Forekomst
  • Forekommer i en ud af 50.000 graviditeter i andet eller tredje trimester
• Ætiologi
  
  • Autoimmun tilstand med øget risiko for at udvikle andre autoimmune sygdomme
  • Er forbundet med tilstedeværelse af HLA-DR3 og HLA-DR4
• Symptomer og tegn
  • Debuterer i 2. halvdel af graviditeten med intens kløe, som kan komme før udslættet
  • Vesikler og evt. bullae på abdomen, navleregionen er her afficeret, i modsætning til PEP
  • Kan evt. også spredes til ekstremiteter
  • Almindeligvis er ansigt, hårbund og slimhinder ikke afficeret
  • Forløbet kan variere, men ofte forbedres tilstanden mod slutningen af graviditeten, dog med ny opblussen i den første periode efter fødslen
• Graviditetsrisiko
  • Nyfødte (5-10 %) kan have urtikarielle, vesikulære eller bulløse læsioner sfa af maters antistoffer overført via placenta
  • Der er risiko for præterm fødsel og fødsel af små børn (small for gestational age)
• Behandling
  • Perorale antihistaminer og lokale kortikosteroider i milde tilfælde
  • Systemiske steroider er ofte nødvendige
  • Intensiveret overvågning af graviditeten er aktuelt
• Prognose
  • Opblussen af sygdommen kan ses ved p-pille brug og er almindeligt i senere graviditeter

Pruritisk follikulitis i graviditeten

• Forekomst
  • Optræder i andet og tredje trimester
  • Tilstanden er sandsynligvis underrapporteret, fordi mange bliver fejldiagnosticeret som bakteriel follikulitis
• Ætiologi
  • Årsagen er usikker
• Symptomer og tegn
  • På trods af navnet er kløe ikke noget fremtrædende træk
  • Erytematøse follikulære papler og sterile pustler på abdomen, armene, brystet og ryggen
  • Vigtigt at udelukke svampefollikulit, se follikulitis malassezia-bryst 
• Graviditetsrisiko
  • Det er ikke påvist, at tilstanden er farlig for fostret
• Behandling
  • Lokale kortikosteroider,
  • Lokal benzoylperoxid eller azelainsyre
  • UVB lysterapi
• Prognose
  • Tilstanden regredierer af sig selv efter fødslen

Link til vejledninger

• DSOG Obstetrisk guideline. 2022. Leverbetinget graviditetskløe Intrahepatic cholestasis of Pregnancy; ICP.
• https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/633f32954490d22306debc35/1665086103359/Cholestase-guideline+-+2022.pdf
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Strækmærker
• Pigmentforandringer i graviditeten
• Hår- og negleforandringer i graviditeten
• Blodåreforandringer i huden i graviditeten
• Hudsygdomme som kan optræde i graviditeten