Akut glaukom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie
• Trkket er ofte markant højere på det afficerede end på det uafficerede øje, og ved palpation findes det afficerede øje stenhårdt

Sygehistorie

• Ensidig
• I nogle tilfælde prodromer i form af tågesyn og farvede ringe omkring lyskilder
• Subakut til akut indsættende (inden for få timer) 
• Trykkende fornemmelse i og omkring øjenhulen og udvikling af stærke smerter
• Rødt øje
• Tåreflåd
• Nedsat syn/tågesyn på det afficerede øje
• Ofte almensymptomer som frontal hovedpine, kvalme og opkastninger
• Tilstanden kan udløses hos en disponeret person ved svag belysning (f.eks. i en biografsal) eller ved brug af visse lægemidler, som dilaterende øjendråber, antikolinergika, antidepressiva

Kliniske fund

• Ciliær injektion, som evt går over i blandingsinjektion
• Mat hornhinde
• Middeldilateret, ofte oval, lysstiv pupil
• På grund af hornhindeødemet er det som regel ikke muligt at få indblik i øjet, ej heller til forreste øjenkammer
• Visus er nedsat
• Ved palpation føles øjet hårdt sammenlignet med det modsidige øje

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Tonometri
  • Øjentrykket på det afficerede øje vil som regel være betydeligt højere på det afficerede end på det uafficerede øje. Trykværdier mellem 50-90 mmHg er ikke ualmindelige.
• Spaltelampe
  • Snæver forreste kammervinkel kan ses ved spaltelampeundersøgelse, eller når en lyskilde rettet tangentielt fra temporalsiden viser en skygge på iris' medialside

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Hos øjenlægen foretages gonioskopi

Differentialdiagnoser

• Iridocyklitis
  • Ciliær injektion, normalt tryk, miosis og uregelmæssig pupil
• Keratitis
  • Der ses hvidligt infiltrat og fluoresceinfarvning
• Konjunktivitis
  • Konjunktival injektion, ikke "dyb" smerte
• Centralvenetrombose

Behandling

Behandlingsmål

• Sænke øjentrykket og bevare synet
• Normalisere øjentrykket inden for få timer
• Ophæve og forhindre nyt pupilblok
• Hindre lignende anfald i patientens andet øje

Generelt om behandlingen

• Skal iværksættes hurtigst muligt

Håndtering i almen praksis

• Akut henvisning til øjenlæge/øjenafdeling

Råd til patienten

• At henvende sig ved smertende rødt øje

Medicinsk behandling

Ved lang transporttid kan behandlingen starte med det samme

• Acetazolamid (500 mg i.m.) eller tbl. 250 mg: 2 tabletter initialt (500 mg)
• Pilocarpin øjendråber 2 %, 1 dråbe hvert kvarter den første time, derefter en gang i timen
• Timolol øjendråber: 1 dråbe x 2

Behandling på øjenafdeling

• Samme som ovenstående, evt. suppleret med prostaglandin F2-alpha agonist⁵
• Ved manglende effekt hyperosmotisk behandling
  • Glycerol per os, 1 ml/kg kropsvægt
  • Eller mannitol, 15 %, 500 ml i.v. over 30 minutter
• Behandlingen reducerer det intraokulære tryk, dæmper smerterne, fjerner corneaødemet og er en forberedelse til iridotomi

Andre medicinske behandlinger

• Ingen

Anden behandling

• Perifer iridektomi (iridotomi)
  • Når øjentrykket er under kontrol, og hornhinden er klaret op 
  • Skaber en permanent forbindelse mellem forreste og bagerste øjenkammer
  • Udføres med laser, evt. kirurgisk hvis laserbehandlingen ikke kan gennemføres
• Kirurgi ved forreste synekkier - trabekulektomi
• Vurdere behovet for profylaktisk laser iridotomi på det raske øje
• Fjernelse af linsen, særligt hvis der er katarakt. En kunstig linse er tyndere end den biologiske linse, og vil derfor bedre pladsforholdene i forreste øjenkammer  

Forebyggende behandling

• Til mydriasis med henblik på diagnostisk oftalmoskopi bør bruges et mydriatikum med kortvarig virkning (tropicamid, phenylephrin 10 %)
  • Da er det unødvendigt at dryppe øjnene efter undersøgelsen

Henvisning

• Patienten henvises akut til øjenafdeling

Opfølgning

Plan

• Øjenlæge bør kontrollere 1-2 gange pr år

Hvad bør man kontrollere

• Intraokulært tryk, dybden af forreste øjenkammer.

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Dispositionen er ofte ukendt på forhånd
• Nogle patienter har intermitterende prodromsymptomer gennem længere tid
• Debuterer oftest om aftenen eller i mørke omgivelser, når pupillen er dilateret eller middeldilateret
• Ofte hurtig udvikling med smerter, nedsat syn og påvirket almentilstand

Komplikationer

• Ubehandlet - blindhed (skade på synsnerven)
• Ved forsinket behandling vil den perifere del af iris adhærere til trabekelværket, danne forreste synekier og medføre en irreversibel aflukning af forreste øjenkammer - kræver øjeblikkelig kirurgisk intervention

Prognose

• Ubehandlet giver tilstanden blindhed på det aktuelle øje
• Med iridektomi er tilstanden almindeligvis behandlet permanent
• Enkelte skal have supplerende miotika

Baggrundsoplysninger

Definition

• Snævervinklet glaukom
• Anfald med forhøjet intraokulært tryk hos patienter med snæver kammervinkel
• Blokerer "drænagen" af væske fra forreste øjenkammer, trykket stiger, og der ophobes væske i bagerste øjenkammer, som presser iris frem og forstærker blokeringen
• Hvis tilstanden ikke behandles hurtigt, kan der inden for få timer opstå skade på synsnerven og udvikles varigt synstab

Forekomst

• Sjælden i almen praksis
• Optræder fra 40-50 års alderen
• 90 % af patienterne er langsynede

Ætiologi og patogenese

• Linsens vækst skaber grundlag for en forsnævring af forreste øjenkammer
• Individer med vinkelblokglaukom har i gennemsnit mindre hornhindediameter, fladere forreste øjenkammer, tykkere linse og kortere akselængde end den øvrige befolkning

Patofysiologi

• Hos personer med snæver kammervinkel vil et relativt pupilblok udløst via pupildilatation medføre trykstigning i bagerste øjenkammer
• Irisroden skydes fremad, lægger sig ind mod trabekelværket og blokerer afløbet af kammervæske med trykstigning til følge
• Trykstigningen medfører trykkende smerte omkring øjet, samt ødem af hornhinden, der kan give regnbuesyn og synssløring
• Hvis pupilblokket hæves inden for et par timer, vil anfaldet gå over, og symptomerne forsvinde. Tidligere tilfælde af disse prodromale symptomer er vigtige at fange ved anamneseoptagelsen
• Hvis anfaldet fortsætter, vil øjentrykket kunne blive så højt, at øjets blodforsyning kompromitteres, hvorefter blindhed kan indtræde efter 1-2 døgn

Disponerende faktorer

• Hypermetropi
• Fremaddeplaceret linse
• Snæver kammervinkel
• Fremskudt irisrod (plateauiris)
• Fladt forreste øjenkammer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Patienter, som dilateres diagnostisk eller får lægemidler med parasympatikolytisk effekt, skal have symptomerne på akut glaukom forklaret

Link til patientinformation

• Akut grøn stær

Patientorganisationer

• Dansk Glaukom Forening
• Dansk Blindesamfund

Link til vejledninger

• American Academy of Ophthalmology: Angle-Closure Glaucoma

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Øjenillustration
• Øjenillustration, detaljeret