Simplex glaucom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Ekskaveret papil og karaktistiske synsfeltudfald er de eneste sikre tegn på kronisk åbenvinklet glaukom
• Sandsynligheden for glaukomudvikling stiger med tiltagende øjentryk
• Den almindeligt accepterede grænse for normalt øjentryk er 22 mmHg

Sygehistorie

• Tilstanden er asymptomatisk i lang tid og opdages i mange tilfælde først, når synsdefekterne er ganske betydelige, evt. når der foreligger "kikkertsyn"
• Forstyrrelserne i synsfunktionen er varierende, men er karakteriseret ved udfald i det perifere syn
• Centralsynet forbliver længe intakt, hvilket er en af årsagerne til, at tilstanden oftest opdages sent

Kliniske fund

Synsfelt

• De initiale udfald i synsfeltet mærkes ikke af patienten selv, og vil heller ikke blive afsløret ved en undersøgelse af synsstyrken
• Synsfeltudfald opdages ofte ikke, før 50 % af nervefibrene er gået tabt
• Efterhånden udvikles de perifere synsfeltsdefekter til en størrelse, så de kan påvises med Donders test
  • Det nasale synsfelt påvirkes almindeligvis først, hvor der typisk udvikles bueformede (arkuate) synsfeltudfald

Oftalmoskopi

• Ekskaveret papil
• Nasal forskydning af kartragten på papillen
• Cup/disk ratio
  • Man kan få mistanke om glaukom, når der ved inspektion af papillen findes en stor cup/disk ratio (normalt < 0,4). Der er dog store individuelle forskelle
  • Den optiske disk udgøres af cuppen og papillen tilsammen, Cuppen (engelsk for koppen) er den centrale ekskaverede hvide del, papillen er det bælteformede område, der ligger rundt om cuppen

Tonometri

• Tonometri på bred indikation ved mistanke om sygdom og ved disponerende forhold
• I de tidlige stadier måles ofte 25-30 mm Hg, men et tryk på 35-40 mm Hg er ikke sjældent allerede ved første undersøgelse
• Husk, at normal- eller lavtryksglaukom ikke er usædvanligt, samt at de fleste med forhøjet øjentryk ikke vil udvikle glaukom

Andet

• Hos spædbørn kan man få mistanke om kongenit glaukom (meget sjældent) ved lysskyhed og tåreflåd. Øjenspalten og hornhindens diameter er ofte stor hos disse børn
• Øjet kan vokse som følge af forhøjet tryk indtil 3-årsalderen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ikke relevant, da yderligere undersøgelser kræver specialapparatur

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelser på sygehus

• Spaltelampe eller gonioskopi for at udelukke snævervinklet glaukom
• Computerstyret perimetri
  • Er en mere sensitiv metode til påvisning af synsfelttab end Donders metode
• Scanning af synsnerven
  • Der findes en række nyere skanningsprincipper, som anvendes i øjenlægepraksis eller på øjenafdelinger. Fælles for disse metoder er, at man har mulighed for at påvise strukturelle forandringer i synsnerven på et tidlig stadium¹

Differentialdiagnoser

• Okulær hypertension - forhøjet intraokulært tryk uden skade på n. opticus og uden synsfeltskade
• Normaltryksglaukom - ekskaveret papil og synsfeltdefekter uden forhøjet intraokulært tryk

Behandling

Behandlingsmål

• At sænke øjentrykket tilstrækkeligt til at forhindre skader på synsfeltet

Generelt om behandlingen

• Intensiteten i behandlingen
  • Bør individualiseres
  • Patienter med store forandringer på papil og synsfelt bør behandles mere intenst end patienter med få forandringer
  • Afvej ubehaget ved behandlingen mod gevinsten. Særligt blandt ældre mennesker skal man sikre sig, at patienterne kan dryppe øjnene
• Aktuelle medikamenter
  • Prostaglandinanaloger, kulsyreanhydrase hæmmere, betablokkere, alfa adrenerge stoffer
• Laserbehandling
  • Laserbehandling udføres som en "punktsvejsning" i trabekelværket i dybden af kammervinklen. Vævet ved siden af punkterne strækkes, så afløbet bedres

Håndtering i almen praksis

• Motivér patienten til at gå til regelmæssige kontrol hos øjenlæge

Råd til patienten

• Følg øjenlægens råd om øjendrypning

Medicinsk behandling

Tryknedsættende behandling

• Behandlingsmål
  • Det ønskede niveau for øjentrykket vil afhænge af tilstanden, men ligger ofte 20-40 % lavere end trykket før starten af behandlingen
  • Jo mere udtalte skaderne er på synsnerven og synsfeltet, jo lavere vil man forsøge at sænke øjentrykket til
  • Behandling, som reducerer trykket, fører til langsommere progression af synsfeltstabet hos patienter med manifest åbenvinklet glaukom
• Øjendråber
  • Virker ved at nedsætte produktionen eller øge drænagen af kammervæske

Farmakologiske egenskaber

• Prostaglandinanaloger
  • Reducerer det intraokulære tryk ved at øge udstrømning af kammervæske fra øjet
  • Kan reducere øjentrykket med 30-35 %
  • Er første behandlingsvalg og dermed også mest anvendt
  • Systemiske bivirkninger er minimale, men nogle personer med lys iris kan bemærke, at denne bliver mørkere
  • Øjenvipperne kan også blive mørkere og længere
  • For at opnå en optimal effekt bruges øjendråberne en gang i døgnet (lige inden sengetid)
• Kulsyreanhydrasehæmmere
  • Kan både fås til lokalbehandling og som tabletter
  • Reducerer produktionen af kammervæske - tabletterne er mest potente
  • Bivirkninger (tabletter) kan være kvalme, træthed, paræstesier, elektrolytforstyrrelser og nyresten
  • De lokale præparater har minimale bivirkninger
• Betablokkere
  • Kontraindikationer er lunge- eller hjertesygdom som følge af systemisk absorption
  • Gives almindeligvis en til to gange dagligt

Allergi mod øjendråber i glaukombehandlingen

• Hovedsymptomerne er intens kløe og irritation i øjnene og øjenlågene
• Forværres umiddelbart efter øjendrypningen
• Øjet er injiceret, øjenlågene hævede, og der ses eksemlignende pletter på øjenlågene og huden omkring øjnene
• Foretage kontrolleret seponering. Diagnosen bekræftes ved, at symptomerne forsvinder hurtigt
• Hvis der anvendes flere typer af øjendråber, kan det være vanskeligt at identificere det præparat, patienten reagerer mod

Laserbehandling

• Lasertrabekuloplastik (LTP)
  • Argon eller diode laser forårsager koagulation af vævet i trabekelværket
  • Det er uklart, hvordan behandlingen virker
  • Behandlingen anvendes kun ved åbenvinklet glaukom
  • Effekten aftager med tiden, og behandlingen anvendes derfor fortrinsvis til ældre personer
• Laser iridotomi
  • Anvendes ved snævertvinklet glaukom
  • Laseren laver hul i iris
  • Behandlingen kræver ikke åben kirurgi i øjet
• Destruktion af corpus ciliare
  • Destruerer vævet, som producerer kammervæske
  • Udføres almindeligvis med en diode-laser og skal som regel gentages for at opretholde reduktionen af øjentrykket. Der kan også benyttes kryobehandling til at destruere corpus ciliare
  • De fleste personer, som får udført denne behandling, skal fortsætte med medikamentel behandling

Andre medicinske behandlinger

• Ikke relevant

Anden behandling

• Ikke relevant

Kirurgi

• Indikationer
  • Når man ikke når behandlingsmålet med medikamentel behandling eller behandlingen giver uacceptable bivirkninger
  • Når skaderne på papillen progredierer til trods for normalisering af øjentrykket
  • Når patienten ikke kan medvirke til/tolerere medicinsk behandling
• Metode
  •  Drænagekirurgi
    • Trabekulektomi eller indlæggelse af drænerende shunt af plastic
    • Der laves en kanal, som kammervæsken løber gennem fra forreste øjenkammer til det subkonjunktival
    • I nogle tilfælde vælges at lægge et dræn, således at drænkanalen ikke lukker til
• Mulige komplikationer
  • Postoperativ ardannelse i drænagekanalen
  • Postoperativ katarakt
  • Infektion
  • Hypotoni

Forebyggende behandling

• Screening af familier med glaukom

Henvisning

• Alle > 40 år med familiær anamnese, udfald i synsfeltet, eller ekskaveret papil og synsfeltdefekter skal henvises

Opfølgning

Plan

• Kontrol af glaukompatienter foretaget hos speciallæge i øjensygdomme

Hvad bør man kontrollere

• Synsfelt, oftalmoskopi og scanning af synsnerven samt måling af intraokulært tryk

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Gradvist og snigende forløb uden smerter og uden mærkbar funktionsnedsættelse
• 20 % af personer med glaukom har derfor betydelige synsfeltudfald allerede på diagnosetidspunktet
• Øget intraokulært tryk kan forudgå de synlige skader på synsnerven og i synsfeltet med mange år
• Efterhånden som sygdommen progredierer, vil patienten opleve vanskeligheder med at skifte hurtigt fra lys til mørke og med at bedømme trin og hjørner
• Når der er opstået synsfeltdefekter, og øjentrykket er over 30 mmHg, vil patienten uden behandling miste resten af synsfeltet inden for 3 år
• Progressionen af synsfeltskaden er ofte langsommere ved normaltryksglaukom

Komplikationer

• Ubehandlet fører glaukom oftest til blindhed
• Retinal venetrombose
  • Det forøgede øjentryk kan hæmme blodgennemstrømningen i venesystemet

Prognose

• Ubehandlet giver glaukom store synsdefekter med skotomer og indsnævret synsfelt
• Centralsynet forbliver længe intakt og bidrager til, at man søger læge sent i forløbet
• Der foreligger kun sparsom evidens for, hvordan man identificerer de personer, der har øget risiko for at udvikle glaukom som følge af forhøjet intraokulært tryk
• Fund af synsfeltudfald ved første undersøgelse medfører øget sandsynlighed for hurtig progression
• God kontrol af øjentrykket forsinker skader på papillen og synsfeltet

Baggrundsoplysninger

Definition

• En kronisk fremadskridende opticusneuropati med skade på retinale ganglieceller og nervetråde, som fører til karakteristiske skader på synsnerven og udfald i synsfeltet
• Synstabet er i de tidlige stadier asymptomatisk, og en indtrådt skade er irreversibel
• Tilstanden forekommer almindeligvis på begge øjne
• Højt øjentryk
  • Er en risikofaktor for at udvikle glaukom

Forekomst

• Prævalens
  • Anslået prævalens over 40-årsalderen er ca. 0,4-0,7 %
  • Anslået prævalens over 70-årsalderen er ca. 4 %
• Blindhed som følge af glaukom
  
  • Er en hyppig årsag til irreversibel blindhed
  • Er den næsthyppigste årsag til blindhed på verdensplan, afficerer ca. 70 mio. mennesker

Ætiologi og patogenese

• Baggrunden for udvikling af kronisk åbenvinklet glaukom er ukendt. Tidligere troede man, at sygdommen skyldtes forøgelse af det intraokulære tryk. Man ved nu, at dette ikke er ætiologien, men at forhøjet øjentryk er en risikofaktor for sygdomsudviklingen

Den normale cirkulation af øjets kammervæske

• Strålelegemet (corpus ciliare) secernerer en proteinfattig vandig væske, som løber fra bagerste øjenkammer bag iris, gennem pupilåbningen og ud i forreste øjenkammer
• Væsken dræneres gennem trabekelværket og løber herefter ud i den Schlemm'ske kanal og ind i de episklerale vener
• Gennemstrømningen af kammervæske kan obstrueres alle steder fra dannelsen til udløbet fra øjet

Ætiologi

• Ukendt
• Kan være knyttet til ændringer i synsnervens perfusion med heraf følgende ændringer i øjets trykregulering

Patogenese

• En progredierende neuropati i ganglieceller og atrofi af n. opticus er ofte forbundet med forhøjet intraokulært tryk, men ikke hos alle (15-40 % har normalt tryk)²
• Medfører ofte synstab i form af udfald i synsfeltet, hvilket i de sene stadier kan føre til tab af centralsynet
• Hos en del personer med glaukom er den forøgede modstand mod gennemløb af kammervæsken forårsaget af løsrevne elementer fra linsekapslen, såkaldt eksfoliationsglaukom eller kapselglaukom
• Effekten af forhøjet intraokulært tryk: 
  • De skadelige effekter på synsfunktionen varierer betydeligt fra individ til individ
  • Nogle personer tager ikke skade af et forhøjet intraokulært tryk, hvilket betegnes okulær hypertension
  • Andre udvikler papilforandringer og tab af synsfelt ved lave/normale øjentryk - såkaldt normaltryksglaukom

Kronisk åbenvinklet glaukom

• Tiltagende tab af retinale ganglieceller fordi synsnervens fibre atrofierer i det område, hvor synsnerven forlader øjet
• Tabet af nervefibre medfører et permanent indskrænket synsfelt³
• Dog vil mere end 2/3 af de personer, som har forhøjet øjentryk ikke tabe nervefibre og miste synsfelt^,4
• Modsat vil 15-25 % af de personer, som har nerveskader og synsfeltstab have normalt tryk

Disponerende faktorer

• Glaukom i den nære familie - nære slægtninge anbefales at få målt øjentrykket efter 40-årsalderen
• Udtalt myopi 
• Traume
• Uveitis
• Steroidbehandling

ICPC-2

F93

ICD-10/SKS-koder

H40.9

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Livslang tilstand
• Behandling vil forhindre blindhed

Link til patientinformation

• Information om grøn stær

Patientorganisationer

• Dansk Blindesamfund
• Dansk Glaukom Forening

Link til vejledninger

• ICO Guidelines for Glaucoma Eye Care 

Illustrationer

Tegninger

• Øjenillustration
• Øjenillustration, detaljeret
• Øjendrypning, tegning