Retinoblastom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen baseres på sygehistorie, kliniske fund, billeddiagnostik

Sygehistorie

• Det typiske forløb er et barn, der inden for de første leveår har udviklet skelen eller noget hvidt i pupillen
• Der er måske kendte tilfælde med retinoblastom i familien

Kliniske fund

• Ved undersøgelse af børn, både i forbindelse med screening af nyfødte og hos den alment praktiserende læge, skal man være opmærksom på hvid pupil (leukokori) eller skelen. I disse tilfælde skal man henvise akut til øjenlæge

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Foretag en skeleundersøgelse og undersøg om pupillen er sort, når man lyser på den. Ellers skal der ikke foretages yderligere undersøgelser, og barnet skal henvises akut til øjenlæge

Øjenundersøgelsen

• I Danmark er udredning og behandling af patienter med retinoblastom centraliseret på øjenafdelingen, Aarhus Universitetshospital
• Udredning og behandling af denne sjældne sygdom foretages af øjenlæger med erfaring med retinoblastom
• Arvelighed?
  • Øjenlægen undersøger, om der er retinoblastom i familien
• Øjenundersøgelsen
  • Der undersøges synsstyrke, pupilrefleks, øjnenes stilling vurderes
  • Der foretages oftalmoskopi i narkose
  • Tumors udbredelse og størrelse dokumenteres ved fotografering

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Genetisk undersøgelse
  • Hver familie har sin egen mutation i retinoblastomgenet på kromosom 13
  • Mutationen kan identificeres i de fleste tilfælde
  • Alle nyfødte børn i en familie testes for, om de har mutationen, hvilket der er 50 % risiko for
  • Såfremt de ikke har mutationen, behøver de ikke gennemgå jævnlige undersøgelser for at identificere tumorudvikling

Tidlig diagnostik

• Gentesting ved fødslen
  • Diagnostikken forudsætter, at den specielle gendefekt i den aktuelle familie med arvelig retinoblastom er kendt

Differentialdiagnoser

• De hyppigste differentialdiagnoser er Coats sygdom, persisterende primært hyperplastisk corpus vitreum, medfødt grå stær, præmaturitetsretinopati, hamartom, kolobom, hæmangiom, medulloepiteliom, toksoplasmose, uveitis anterior og uveitis posterior og infektion med Toxocara canis

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse
• Bevare så meget syn som muligt
• Minimere risikoen for senkomplikationer, herunder for sekundær cancer
• Evt. lindrende behandling

Generelt om behandlingen

• Behandlingen er beskrevet i en kræftpakke for retinoblastom, og kræver et samarbejde mellem øjenlæger, radiologer, onkologer og genetikere
• Der er flere behandlingsalternativer, men i Danmark er den primære behandling enucleation af øjet (store tumorer) og strålebehandling (mindre tumorer). I sjældne tilfælde kan der gives intraarteriel kemoterapi

Håndtering i almen praksis

• Et barn med mistanke om retinoblastom skal henvises akut til øjenlæge

Råd til forældrene

• Søg læge hvis dit barn begynder at skele eller får noget hvidligt i pupillen

Medicinsk behandling med cytostatika

• Kan gives som intraarteriel kemoterapi i sjældne tilfælde

Kirurgi

• Enukleation ved store tumorer med ensidig lokalisation

Ekstern strålebehandling

• Stråleeffekten fokuseres på tumoren for ikke at skade andet væv, som er under udvikling i omgivelserne, f.eks. kraniets suturlinjer

Forebyggende behandling

• Ved familiært retinoblastom skal der foretages regelmæssig oftalmoskopi af barnet i narkose de første leveår for at finde retinoblastomer under udvikling tidligt i forløbet

Hvornår skal patienten henvises

• Der henvises akut til øjenlæge, når der er mistanke om retinoblastom

Opfølgning

Plan

• De første leveår
  • Patienterne følges jævnligt på øjenafdelingen, Aarhus Universitetshospital, med ca. en måneds mellemrum i første leveår, men med tiltagende interval. Dog følges børn fra familiært ophobede tilfælde ikke, når det er sikret, at de ikke har den familiære mutation
• Langtidsopfølgning
  • For børn med arveligt retinoblastom er det vigtigt med langtidsopfølgning, særligt med henblik på senere udvikling af tumorer i andre organsystemer. Familierne bringes i kontakt med patientforeningen for retinoblastom

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Såfremt der indledes behandling i tide, vil den varige tilstand medføre synsnedsættelse, enten i form af manglende synssans, hvis øjet er fjernet eller synsnedsættelse, hvis der er gives strålebehandling
• Ubehandlet dør næsten alle patienterne af intrakranial udbredelse og dissemineret sygdom i løbet af to år

Komplikationer og senfølger

• Strålebehandling, der involverer kraniets suturlinier, kan medføre tidlig lukning af disse. Dette er dog en sjælden komplikation efter indførelse af stereotaktisk strålebehandling
• Børn med retinoblastom har en større risiko for senere i livet at udvikle maligne tumorer andre steder i kroppen, f.eks. hudmelanom, brystkræft , tyktarmskræft og prostatakræft. Disse tumorer udvikler sig omkring den alder hvor de er hyppigst i den øvrige befolkning.

Prognose

• Med optimal opsporing, diagnostik og behandling er 5-års overlevelsen større end 95 %
• Patienter, som er behandlet for retinoblastom, vil dog have en væsentligt øget risiko for at få maligne tumorer udgående fra andre organer senere i livet. Fordelingen af disse tumorer afspejler den generelle tumorfrekvens i hver aldersgruppe.
• Synsfunktionen vil afhænge af den skade, som behandlingen har medført 

Baggrundsoplysninger

Definition

• Retinoblastom er en sjælden, arvelig, malign lidelse, som udgår fra nethindens lysfølsomme sanseceller inden disse er fuldt udviklede 
• Tilstanden rammer børn, oftest inden for det første leveår, men forekommer op til 6-års alderen

Forekomst

• Retinoblastom er sjælden, men er den hyppigste ondartede øjentumor hos børn¹
• Retinoblastom kan være ensidig eller dobbeltsidig, og der kan være et eller flere tumorer i samme øje
• Hyppigheden af sygdommen er ca. 1:15.000 fødsler per år, hvilket svarer til ca. 5 nye tilfælde om året i Danmark
• Omkring en tredjedel af tilfældene forekommer på begge øjne og to tredjedele på et enkelt øje

Ætiologi og patogenese

• Skyldes en defekt i et tumorsuppressorgen lokaliseret på kromosom 13
• Der kræves mutation af begge alleller for at der udvikles tumor
• Der forekommer hele tiden spontane mutationer i arvemassen, herunder i retinoblastomgenet på kromosom 13
• Såfremt man arver en defekt på ét af retinoblastomgenets alleller, vil dette involvere alle celler. Enhver tilfældig mutation i det andet allel vil derfor give anledning til tumordannelse. Denne mekanisme er i spil i de tilfælde, hvor sygdommen kendes i familien
• Såfremt man ikke arver en defekt på ét af retinoblastomgenets alleller, vil der skulle opstå en tilfældig mutation på begge alleller i samme celler for at der kan udvikles tumor. Dette er sjældent, men danner baggrund for de sporadisk opstående tumorer, hvor sygdommen ikke kendes i familien

Den kliniske fremtræden kan hjælpe med til at identificere arvegangen

• Den arvelige form
  • Er oftest bilateral
  • Er oftest multifocal
  • Optræder tidligt
  • Er mere hyppig i maculaområdet, og diagnosticeres derfor hyppigere ved at barnet skeler
  • Har en øget risiko for andre tumorer senere i livet
• Den sporadisk optrædende form
  • Er oftest unilateral
  • Er oftest monofokal
  • Optræder senere
  • Er mere hyppig i de perifere dele af nethinden, og diagnosticeres derfor hyppigere ved hvidlig udfyldning i pupillen

Det kliniske billede

• Tilstanden diagnosticeres ved, at barnet begynder at skele, eller fordi man ser en hvid udfyldning i pupilfeltet
• Tumor er hurtigt voksende, og behandlingen skal iværksættes inden for få dage
• Behandling af retinoblastom er i Danmark centraliseret på øjenafdelingen, Aarhus Universitetshospital. Patienten modtages inden for 24 timer, hvorefter der iværksættes udredning og behandling umiddelbart på baggrund af relevant cancerpakke

Disponerende faktorer

• Arv

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Retinoblastom
• Øjenafdelingen, Aarhus Universitetshospital, uddeler relevant patientinformation i forbindelse med kontakt til afdelingen
• Synshandicap - Hjælpemiddelbasen

Link til vejledninger

• Det nationale kræftpakkeforløb for øjne- og orbitakræft
• Pakkeforløb for retinoblastom - Dansk Oftalmologisk Selskab
• Forløbsbeskrivelser og  regionale pakkeforløb 
   

Illustrationer

Billeder

• Retinoblastom (2 årigt barn) - hvid pupil 

Plancher eller tegninger

• Øjenillustration
• Øjenillustration, detaljeret
• Orbita