Laserbehandling af refraktionsanomali

Basisoplysninger

Baggrund

• De hyppigste former for refraktionsanomali kan korrigeres ved laserbehandling af hornhinden
• De dominerende operationsmetoder kaldes SMILE (small incision lenticule extraction) og LASIK (laser in situ keratomileusis)
  • Formålet med dette indgreb er at reducere afhængigheden af briller og kontaktlinser
• Andre operationsmetoder er PRK (photorefraktiv keratektomi)  
  • Ved PRK foretages laserbehandlingen direkte på hornhindens overflade
  • Der er ikke væsentlig forskel på langtidsresultatet efter en ukompliceret operation med PRK, LASIK eller SMILE teknik, men sidstnævnte har færre bivirkninger

Indikationer og kontraindikationer

• Nærsynethed
  • Er den hyppigste indikation
  • Forekomsten af nærsynethed hos danskere over 18 år er 20-30 %
  • Hos personer med meget nærarbejde er forekomsten dog højere
  • Det er således et betydeligt antal personer, der er potentielle kandidater til laserbehandling af nærsynethed
• Indikationer
  • Indikationerne for behandling kan være
    • bestemt af behovet for at undvære briller,
    • være knyttet til udøvelse af bestemte typer af hobby eller sport, 
    • være begrundet i uddannelses- og erhvervsmæssige forhold, som er uforenelige med større refraktionsanomalier
  • Yderligere kan det være en indikation at have generende anisometropi, enten medfødt eller som en følge efter øjenkirurgiske indgreb
• Hvor stor en refraktionsanomali kan korrigeres?
  • Er afhængig af hornhindens tykkelse og pupilstørrelsen i mørke 
  • Nærsynethed
    • Man kan sjældent korrigere nærsynethed over - 10 dioptrier (D)
  • Astigmatisme
    • Man kan korrigere astigmatisme op til ca. 6 D
    • Astigmatismen kan også være kombineret med nærsynethed eller langsynethed
• Alder
  • Man skal være mindst 18 år
  • Stabil refraktion gennem 1-2 år er en fordel
  • Uden for hospitalssystemet behandles der imidlertid en del unge nærsynede (fra 18-årsalderen), som ønsker indgrebet foretaget af uddannelsesmæssige eller kosmetiske årsager, selv om refraktionsanomalien ikke er stabiliseret helt
  • Disse patienter skal informeres om, at der kan udvikles yderligere nærsynethed senere i livet¹
  • Fra midten af trediverne vil man oftest anbefale en anden form for refraktionskirurgisk indgreb
• Kontraindikationer
  • Presbyope patienter med godt afstandssyn skal ikke henvises. Man kan ikke "bortoperere" læsebrillerne
  • Okulære kontraindikationer er bl.a. keratoconus, tidligere herpeskeratitis og Sjögrens syndrom
  • Tynd hornhinde

Indgreb

• Teknisk beskrivelse
  • Operationen er en kombination af et mikrokirurgisk indgreb på hornhinden (lamellær keratotomi), og et efterfølgende laserkirurgisk rettet mod at ændre hornhindens form
  • Ved SMILE operation udskæres den linse som skal fjernes inde i hornhindestromaet med en femtosekundlaser, uden at overfladen brydes. Herefter fjernes den udskårne vævslinse gennem en lille incision i hornhinden
  • Ved LASIK operation løsnes en overfladisk hængslet hornhindelap (9-10 mm i diameter og ca. 160 µm tyk) med et specialkonstrueret instrument (mikrokeratom) eller med en speciel laser (femtosekund laser). Hornhindelappen løftes, og laserbehandlingen foregår herefter i hornhindens stroma
  • Behandlingen udføres med en excimerlaser. Til sidst lægges hornhindelappen tilbage, hvor den fæstnes uden, at der er behov for suturer. Bowmans membran med epitelet bevares intakt
• Organisering
  • Indgrebet foretages ambulant
  • I mange tilfælde kan begge øjne opereres i samme seance
  • Indgrebets varighed er 5-10 minutter på hvert øje
  • Det foregår i dråbeanæstesi og er smertefrit
  • Patienten opholder sig 30-60 minutter i afdelingen efter operationen 
  • Patienten kan herefter forlade afdelingen, men skal holde sig i ro resten af dagen

Forløb

• De første postoperative døgn
  • Patienten ser oftest klart lige efter operationen, men der kan være let irritation i øjet, evt. med tåreflåd 
  • Det er meget sjældent, at man ikke kan køre bil uden briller den første postoperative dag (visus > 0,5), når målet med behandlingen er emmetropi
  • Man drypper øjnene hyppigt med et kombinationspræparat (kortikosteroid/antibiotika) i 3-4 dage
  • Synet bliver herefter bedre i de efterfølgende dage eller uger 
• Resultat
  • Refraktionen er stabil i løbet af 3-6 måneder
  • Målet med behandlingen er i de fleste tilfælde et godt afstandssyn uden korrektion
  • Nogle patienter ønsker dog at blive korrigeret til let nærsynethed
  • Resultaterne er gode, selv ved behandling af sværere grader af nærsynethed (- 6 til - 10 D)
  • Den gennemsnitlige refraktion efter et år var i en undersøgelse - 0,76 D (SD ± 0,99 D)
• Bivirkninger
  • En almindelig bivirkning efter refraktiv kirurgi er generende blændingsgener i mørke (fornemmelse af stjerne og/eller halo omkring skarpe lyskilder)
  • I en undersøgelse, hvor den gennemsnitlige korrektion før operationen var -10 D, angav 8,8 % problemer med at køre i mørke efter operationen²
  • Til trods for dette rapporterede 97,9 % af patienterne, at de var tilfredse med det operative resultat

Komplikationer

Tidlige postoperative komplikationer

• Tidlige komplikationer er folder i hornhindelappen (ved LASIK) og diffus lamellær keratopati, som er en ikke-infektiøs inflammation omkring snitfladen i hornhinden
• Infektioner forekommer meget sjældent (under 1 promille)

Sene komplikationer

• LASIK: LASIK-induseret neurotrofisk epiteliopati 
  • Hos enkelte (ca. 1 %) er tilstanden meget generende og kan vare i måneder til år
  • Det tager mere end seks måneder, inden hornhindesensibiliteten normaliseres efter en LASIK-operation, hvilket giver problemer med blinkrefleksen og den afferente neurale refleks fra øjets overflade til tårekirtlen
• LASIK og PRK: Indvækst af epitelceller under hornhindelappen
  • Kan forekomme
  • Hvis cellerne breder sig mod centrum, vil patienten mærke nedsat syn og blændingsgener
  • I disse tilfælde skal cellerne fjernes
  • Ubehandlet kan der udvikles uklarheder
  • Komplikationen optræder fra nogle uger til måneder efter indgrebet
• SMILE, LASIK og PRK: Iatrogen keratektasi
  • Fjerner man for meget væv fra hornhinden, kan man inducere en tilstand med udbuling af hornhinden
  • Med tiden (måneder til år) bliver patienten meget nærsynet
  • Behandlingen for dette er i alvorlige tilfælde lamellær hornhindetransplantation
  • Det er faren for denne komplikation, som begrænser størrelsen af den refraktionsanomali, man kan korrigere hos den enkelte patient³

Patientinformation

• Laseroperation af refraktionsanomali