Mellemørebetændelse, akut

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie giver mistanke om diagnosen
• Typiske fund ved otoskopi og tympanometri bekræfter diagnosen

Sygehistorie

• Akut indsættende øresmerter, ofte efter forkølelse
• Hos børn ofte forværring om natten. Barnet bliver uroligt og tager sig til øret
• Almentilstand kan være påvirket, evt. feber 38-39 grader, nedsat hørelse
• Ved spontan perforation aftager smerterne, og der løber evt. pus ud af øregangen
• Hos børn med dræn i trommehinden ses mildere forløb og øreflåd i nogle dage

Kliniske fund

• Hvis mediale øregang er inflammeret og barnet reagerer med smerter ved tryk mod øregangen eller ved træk i øreflippen, styrkes mistanken
• Fremhvælvet trommehinde med reduceret bevægelighed (pneumatisk otoskopi eller tympanometri) er de mest pålidelige fund ved akut mellemørebetændelse
• Anvend otoskopi:
  • Ofte ses kraftigt injiceret og fortykket trommehinde. Trommehinden kan i nogle tilfælde fremtræde hvidlig, idet pusset i mellemøret ses gennem trommehinden. Se illustrationerne herunder
  • Trommehinden kan dog variere meget i udseende, alt efter mikrobiologi, stadie og eventuelle sequelae efter tidligere infektioner 
  • Ved myringitis er trommehinden lettere injiceret, er i normal stilling og har normal bevægelighed (normal tympanometri)
• Anvend tympanometri:
  • Tympanometri vil vise B-kurve, som udtryk for nedsat bevægelighed af trommehinden pga. sekret i mellemøret
  • Perforationer er ofte vanskelige at se, men flåd fra øret vil ofte indikere perforation af trommehinden eller fungerende dræn i trommehinden. Kan forveksles med ekstern otitis, hvor der imidlertid vil være A- eller C-kurve ved tympanometri
  • Vil oftest kunne anvendes selv om trommehinden er delvist skjult af ørevoks

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøver, herunder CRP
  • Har ingen værdi i udredningen
• Bakteriedyrkning
  • Kan være af interesse ved recidiverende infektioner og perforation med flåd. Podning fra øregangen ofte misvisende pga. forurening af hudbakterier, hvorfor man bør pode fra rhinopharynx

Andre undersøgelser hos specialist

• Otomikroskopi giver et væsentligt mere detaljeret billede mhp differentialdiagnostik 
• Oprensning for cerumen under otomikroskop
• Mulighed for paracentese  

Differentialdiagnoser

• Sekretorisk otitis media (SOM) - sekret, men ingen infektion
• Otitis externa - normal tympanometri
• Rød trommehinde pga. gråd hos småbørn
• Myringitis - akut inflammation af trommehinden med eller uden bullae, men uden sekret i mellemøret
• Herpes zoster oticus

Behandling

Behandlingsmål

• Smertelindring, evt. sanering af infektion
• Undgå komplikationer

Generelt om behandling

• Ved ukompliceret akut otitis kan tilstanden oftest ses an uden antibiotika i 2-3 døgn. Hos ca. 80 % af børn med akut otitis vil smerterne gå over spontant over i løbet af et par døgn
• Med "vent og se recept" klarer 2/3 sig uden antibiotika

Antibiotikabehandling

• Børn < 6 mdr.
• Børn med et protraheret forløb (3-5 dage)
• Børn med påvirket almen tilstand (som trods smertebehandling ikke vil spise, drikke eller lege)
• Børn hos hvem der er mistanke om begyndende komplikationer  
• Børn med komplicerende faktorer (immundefekt, anden kronisk sygdom, der nedsætter immunresponset, kraniofaciale anomalier, ganespalte eller cochlear implant eller frakturer i ansigtsskelettet). Der vil ofte være indikation for paracentese/podning med henblik på bakterietypebestemmelse og resistensmønster samt forebyggelse af komplikationer

Behandling af øreflåd hos børn med trommehindedræn

• Ved vedvarende øreflåd over tre dages varighed hos børn med trommehindedræn, behandles med øredråber med ciprofloxacin og steroid
• Anvend ikke som førstevalg systemisk antibiotikabehandling til ukompliceret øreflåd hos børn med trommehindedræn

Analgetika:

• Sørg for adækvat smertestillende behandling i forløbet

Børnehave/vuggestue/dagpleje

• Almentilstand og feber afgør, om barnet kan gå i institution

Håndtering i almen praksis

• Langt de fleste ukomplicerede tilfælde vil kunne diagnosticeres og behandles i almen praksis, forudsat stringent diagnostik med otoskopi og tympanometri 
• Henvisning til praktiserende ØNH-læge ved mistanke om komplicerende faktorer, behandlingssvigt eller recidiverende infektioner

Råd til patienten

• Løftet hovedleje vil evt. kunne dæmpe smerterne
• Smertestillende efter behov

Medicinsk behandling

Ved behov for antibiotika anbefales følgende: 

Børn

Andre medikamenter

• Paracetamol
  
  • Standardbehandling til smertelindring, i dosis tilpasset alder/vægt
  • Paracetamol mikstur 24 mg/ml: 15 mg/kg indtil x 3, maksimal dosis 50 mg/kg/døgn
• NSAID
  • Kan ved stærke smerter være et bedre valg end paracetamol
• Næsespray og -dråber
  
  • Kan bruges mod næsetæthed, men har ingen effekt på mellemørebetændelsen

Anden behandling¹

• Paracentese bruges af ØNH-læger, som smertelindring i specielle tilfælde og for at sikre drænage og materiale til bakteriologi
• Indsætning af trommehindedræn kan være aktuelt ved recidiverende sygdom og foretages ved praktiserende ØNH-læger
• Indikationer:
  
  • Overvej at tilbyde trommehindedræn til børn med recidiverende AOM uanset om de har haft væske i mellemøret i perioderne mellem de akutte episoder
  • Overvej at tilbyde trommehindedræn til børn med dobbeltsidig sekretorisk otitis og høreproblemer mere end 3 måneder samt hørenedsættelse med eller uden samtidige sprogproblemer
• Tilstande hvor effekt af drænbehandling ikke er dokumenteret men kan anvendes:
  • Anvend kun efter nøje overvejelse drænbehandling til børn med persisterende sekretorisk otitis og adfærdsproblemer, vestibulære symptomer eller nedsat livskvalitet, hvis børnene har normal hørelse, idet der er usikkerhed om effekten
  • Anvend kun efter nøje overvejelse drænbehandling til børn med persisterende sekretorisk otitis uden symptomer, idet der ikke er evidens for gavnlig effekt
  • Udfør kun efter nøje overvejelse adenotomi (fjernelse af børnepolypper) ved førstegangs-drænbehandling af børn med sekretorisk otitis eller recidiverende AOM, idet der er usikkerhed om effekten

Kirurgi

• Paracentese 
• Indsættelse af trommehindedræn (tubulation) ved recidiverende akut mellemørebetændelse 

Forebyggende behandling

• Vaccination mod Hemophilus influenzae
  
  • Vaccination mod Hemophilus Influenzae indgår i børnevaccinationsprogrammet. Det reducerer antallet af tilfælde med otitis forårsaget af denne bakterie, men totalantallet synes ikke signifikant reduceret. Dette skyldes formentlig, at de fleste tilfælde af otitis skyldes ikke-kapselbærende H. Influenzae, hvorimod vaccinationen er rettet mod de kapselbærende
• Vaccination mod pneumokokker
  • Indgår i børnevaccinationsprogrammet 
  • Det antages, at dette vil have effekt på forekomsten, men dette er endnu ikke afklaret
• Næsespray/-dråber har tvivlsom forebyggende effekt
• Adenotomi eller adenotonsillektomi anbefales ikke, med det formål at forebygge akutte tilfælde af otitis

Henvisning

• Øreflåd længere end 5-7 dage, som ikke responderer på behandling, herunder drænbørn behandlet med øredråber
• Manglende bedring selv efter ændring af antibiotikum
• Udtalte smerter uden effekt af almindelige analgetika
• Patienter, som tidligere har haft komplikationer til mellemørebetændelse, herunder øreopererede patienter
• Mistanke om komplikationer til mellemørebetændelse, f.eks. mastoiditis (strittende øre, absces bag øret)
• Hvis efterkontrollen af patienten viser vedvarende væske i mellemøret efter 2-3 måneder som tegn på sekretorisk otitis
• Tre episoder eller mere med akut mellemørebetændelse i løbet af seks måneder
• Downs Syndrom, ansigtsanomalier, immundefekter

Opfølgning

Plan

• Alle børn med akut mellemørebetændelse anbefales som udgangspunkt kontrolleret, indtil mellemøret er luftfyldt og trommehinden normal
• Hvis man vælger ikke at give antibiotika, bør patienten opfordres til ny kontakt ved vedvarende symptomer ud over 3 dage
• Hvis antibiotikabehandling ikke fører til bedring, bør børn under 2 år kontrolleres inden for 48 timer, børn ældre end 2 år inden for 72 timer
• Alle bør kontrolleres med otoskopi og tympanometri efter 8 uger

Behandlingssvigt

• Dårlig behandlingseffekt forekommer hos 10-15 %
• Det vil da være aktuelt at skifte antibiotikum til amoxicillin eller amoxicillin med clavulansyre (jf. medikamentel behandling)

Hvad bør man kontrollere

• Otoskopi
• Tympanometri
• Høreprøve ved øre-næse-halslæge ved mistanke om hørenedsættelse

Otoskopi efter akut otitis media

• Efter en mellemørebetændelse kan trommehinden forandres midlertidigt
• Forkalkning findes efter gentagne tilfælde af otitis og behandling med dræn og ses som hvidlige, punktformede eller halvmåneformede infiltrater i trommehinden
• Atrofi, tydelig blafren ved pneumatisk otoskopi (luftindblæsning) og høj spids kurve ved tympanometri
• Se nøje efter perforationer, suppler med tympanometri. Bemærk at et mindre atrofisk parti kan ligne en perforation. Ved perforation ses stort volumen og "B-kurve"

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Opstår almindeligvis hos et forkølet barn, som hurtigt udvikler stærke øresmerter, oftest om natten
• Smerterne kan vare ved i mange timer
• Ved spontan perforation bliver barnet hurtigt bedre
• Er kun i ca. 25 % af tilfældene ledsaget af feber

Spontan bedring

• Hos ca. 80-85 % af børn med akut otitis vil øresmerterne uden behandling være væk efter 2 døgn, og betændelsen vil være borte efter 2-14 dage
• Mangel på gode data på børn under 2 år. Det kan se ud til, at den spontane bedring i denne gruppe kun er på ca. 30 % efter nogle få dage
  • Men hvis man venter (watchfull waiting) med at give antibiotika, er prognosen ikke dårligere for børn under to år med akut otitis end for dem, som er ældre
• Sekretorisk mellemørebetændelse
  • Den serøse effusion er som regel forsvundet i løbet af 3 måneder efter en akut mellemørebetændelse 
  • For børn med sekretorisk mellemørebetændelse uden forudgående akut mellemørebetændelse er andelen med spontan remission mindre, henholdsvis 28 % og 42 % efter tre og seks måneder
• Myringitis
  
  • Det er god praksis at se an med tæt opfølgning uden antibiotikabehandling. Myringitis er karakteriseret ved symptomer på akut otitis media, men uden tegn på væske i mellemøret ved tympanometri og otoskopi. Trommehinden kan ses med større eller mindre bullae med serøs, evt blodig, serøs væske og benævnes da Myringitis Bullosa

Komplikationer

• Alvorlige komplikationer er meget sjældne
• Perceptiv hørenedsættelse kan først vurderes ved efterkontrol

Sekretorisk otitis media (SOM)

• Almindelig efter akut otitis media, men tilstanden aftager med tiden
• Er en del af remissionsfasen
• Diagnosen anvendes ved væske i mellemøret og benævnes kronisk ved varighed over 3 mdr.

Kronisk otitis media

• Perforation, som vedvarer længere end 3 måneder
• Vedvarende inflammation og otoré
• Dannelse af kolesteatom i mellemøret (ikke sikkert relateret til akut otitis media)

Intrakranielle komplikationer

• Meget sjældne
• Meningitis, sinus sigmoideus-tromboflebitis, intracerebral absces
• Indikatorer er feber, hovedpine, ørepine, kvalme, vestibulære symptomer, meningitis-tegn og ændret bevidsthed

Mastoiditis

• Sjælden, ca. 50 nye tilfælde pr år i DK
  • Frekvensen har været stabil på trods af reduceret brug af antibiotika ved mellemørebetændelse
• Hyppigst hos børn. Debut fra 1. dag til uger efter debut af akut otitis media. Hurtigere debut jo yngre patienten er
• Retroaurikulær rødme og hævelse er det almindeligste symptom: ensidigt udstående øre bør lede til mistanke om mastoiditis
• Asymmetrisk forsnævring af øregangen ved otoskopi ("sænkning af loftet")
• Mastoiditis kræver akut indlæggelse på sygehus

Labyrintitis

• Sjælden komplikation, serøs eller purulent
• Giver intens svimmelhed, nystagmus, kvalme og opkastning
• Nystagmus først mod det syge øre, senere mod det raske (destruktionsnystagmus)
• Hurtigt tab af hørelse og ligevægtsfunktion i det øre, som bliver ramt
• Behandlingen er antibiotika og paracentese
• Indlægges i ØNH-afdeling
• Labyrintitis i en mildere form (serøs) giver lettere symptomer

Perifer facialisparese

• Forekommer ret sjældent. God prognose
• Overveje paracentese og forlænget antibiotikakur

Prognose

• Børn, som har haft akut mellemørebetændelse i løbet af første 6 levemåneder, har større risiko end andre børn for at få en ny infektion
• Udfaldet af den enkelte episode med akut otitis media er god, men op til 10 % kan få et mere langvarigt forløb af otitis
  • Hyppigst er sekretorisk mellemørebetændelse
  • Hørenedsættelse - risikoen øger med antal betændelser
  • Få udvikler kronisk mellemørebetændelse (< 2 %)
• Intrakranielle komplikationer, mastoiditis og labyrintitis, forekommer meget sjældent

Basisoplysninger^2,4

Definition

• Akut otitis media (AOM) er en akut infektion i mellemørets slimhinder
• Et kontinuum
  • Akut otitis media og sekretorisk otitis media (SOM) udgør forskellige stadier af et otitis media-kontinuum
  • AOM defineres som en mellemøre-effusion og hurtig fremkomst af et eller flere tegn på infektion i mellemøret som otalgi, øreflåd og evt feber. Andre betegnelser omfatter purulent/suppurativ/bakteriel otitis media
  • Sekretorisk otitis media defineres som mellemøre-effusion uden kliniske tegn på infektion - kan optræde som en primær tilstand eller som følgetilstand efter AOM

Forekomst

• Prævalens
  • Mindst 70 % af alle børn har haft akut mellemørebetændelse før fyldte 2. år, 80 % før skolestart

Ætiologi og patogenese

• Akut otitis media er næsten altid sekundært til øvre luftvejsinfektion med patogene mikroorganismer som migrerer fra næsen via rhinopharynx og tuba auditiva

Mikrobiologi

• Infektionen kan skyldes virus eller bakterier
• Bakterier er årsag i omkring halvdelen af tilfældene heraf:
  • Pneumokokker 40-50 %
  • Hemophilus influenzae 20-25 %
  • Moraxella catarrhalis < 10 %
  • Gruppe A-streptokokker < 5 %

Disponerende faktorer

• Genetiske, infektiøse, immunologiske, alder for første infektion, miljømæssige faktorer herunder øget eksposition for luftvejspatogener
  • Der er øget incidens, hvis forældre eller søskende har haft hyppige tilfælde af otitis
  • Børn i børneinstitution (> 90 % af danske børn)
  • Ganespalte, Downs Syndrom
  • Sekretorisk otitis media 
• Snævre anatomiske forhold
  • Små børn og umodent immunforsvar
  • Adenoide vegetationer, tonsillitis
• Tidligere episoder med akut mellemørebetændelse

ICPC

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Akut mellemørebetændelse
• Når dit barn har mellemørebetændelse
• Gruppe A streptokok-infektioner
• Om antibiotikabehandling

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje for behandling med trommehindedræn. Sundhedsstyrelsen, 2015
• Behandling med trommehindedræn, guideline National klinisk retningslinie, Sundhedsstyrelsen 2017
• Dansk Otologisk Selskab: Klinisk retningslinje. Akut otitis media
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   
• Antibiotika til luftvejsinfektion | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)
• Klinisk vejledning, DSAM 2024: Akutte luftvejsinfektioner

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Mellemøre med pus, tegning
• Mellemøre, normalt, tegning
• Øre, oversigtstegning
• Dræn i trommehinde, tegning
• Hvælvet trommehinde, tegning
• Perforeret trommehinde, tegning
• Mellemørebetændelse, rød og hvid trommehinde, tegning

Animation

• Mellemørebetændelse