Mellemørebetændelse, kronisk

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Påvisning af trommehindeperforation af mere end 3 måneders varighed

Sygehistorie

• Variabelt sygdomsforløb
• Sekretion fra mellemøret i forbindelse med øvre luftvejsinfektion, eller hvis man får urent vand i øret
• Hørenedsættelse afhængig af perforationens størrelse og lokalisation samt evt. involvering af mellemøreknoglerne
• Risiko for sekretion, ofte ildelugtende
• Smerter er sjældne, men er et faresignal

Kronisk suppurativ otitis

• Recidiverende eller vedvarende sekretion fra mellemøret

Kliniske fund

• Vurder lugt og sekretion
• En adækvat vurdering af trommehinden kræver godt indblik til trommehinden
  • Ofte er det vanskeligt at få oversigt på grund af sekret og skorper, som i givet fald kræver oprensning under otomikroskop
• Ved perforation skal man se efter kolesteatom, der kan ses som et hvidt, glinsende væv, som ofte er dækket af en skorpe. Ses oftest i pars flaccida
• Kolesteatom er vanskeligt at påvise uden otomikroskop
• Typiske fund ved sekretion er fortykket granulerende slimhinde i mellemøret og granulationspolypper, i sjældne tilfælde kolesteatom

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Bakteriologisk dyrkning af øresekret er sjældent indiceret

Andre undersøgelser hos specialist

• CT- eller MR-skanning kan anvendes i udredningen af kolesteatom, dette foregår i ØNH-regi

Differentialdiagnoser

• Mellemørebetændelse, sekretorisk
• Mellemørebetændelse, akut

Behandling

Behandlingsmål

• Forhindre komplikationer
• Bedre hørelsen
• Fjerne betændelse
• Standse sekretion og lugt

Generelt om behandlingen

• Oprensning af pus og detritus under otomikroskop
• Lokalbehandling med ciprofloxacin øredråber og/eller skylning med eddikevand
• Kirurgi er som udgangspunkt påkrævet ved kolesteatom

Håndtering i almen praksis

• Behandling bør som udgangspunkt foregå ved ØNH-læge, da det kræver adgang til øresug og otomikroskop 

Råd til patienten

• Undgå at få vand i øret ved badning og hårvask
• Undgå vatprop i øregangen
• Undgå af rense øregangen med vatpinde, hårnåle mm

Medicinsk behandling

• Lokalbehandling med ciprofloxacin-øredråber kan være effektiv ved purulent sekretion og bruges bedst efter forudgående oprensning med sug
  • Undgå ototoksiske øredråber
  • Undgå brug i mere end 7-10 dage ad gangen på grund af risiko for udvikling af otomykose
• Antibiotika systemisk kan være nødvendig ved kraftig infektion
  • Er sjældent indiceret
  • Vælg præparat efter D+R
    • Evt. tabl. ciprofloxacin 500 mg: 1 tbl x 2 i 10 dage

Truende komplikation

• Behandling med bredspektret antibiotikum bør startes snarest
• Henvisning til hospitalsafdeling via praktiserende ØNH-læge

Anden behandling

Mekanisk rengøring

• Øret kan ved otomikroskopi oprenses med et tyndt metalsug (ØNH-læge)

Kirurgi

• Forskellige typer tympanoplastik (operation af trommehinde og øreknogler)
  • Vellykket rekonstruktion opnås i ca. 70-90 % af tilfældene
• Resektion af processus mastoideus (mastoidektomi), specielt ved kolesteatom

Forebyggende behandling

• Evt. behandle infektioner i øvre luftveje for at forebygge spredning af infektion via Tuba Auditiva

Henvisning

• Diagnostik og behandling er oftest en opgave for ØNH-lægen
• Akutte symptomer med øresmerter, tiltagende ildelugtende sekretion, svimmelhed og temperaturstigning tyder på truende komplikationer og kræver hurtig behandling af ØNH-læge. Det samme gælder påvirkning af nervus facialis

Opfølgning

Plan

• Opfølgning hos ØNH-læge, evt. hos almen praktiserende læge i samarbejde med ØNH-læge
• Målet er at holde øret tørt, forhindre sekretion, infektion, lugt og kolesteatomdannelse

Hvad bør man kontrollere

• Se efter tegn på sekretion, infektion, kolesteatomdannelse
• Audiometri

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Trommehindeperforationer giver vekslende symptomer, men ofte er der tilbagefald af fugt og flåd i forbindelse med øvre luftvejsinfektioner
• Kan disponere for udvikling af kolesteatom 
  • Kan udvikle sig over måneder eller år

Komplikationer

• Kolesteatom, kronisk destruktiv proces
• Meningitis, sjældent
• Labyrintfistel på grund af destruktion af den benede væg i laterale buegang
  • Giver gyratorisk svimmelhed og nystagmus og eventuelt døvt øre
  • Behandlingen er kirurgisk
• Facialisparese på grund af kolesteatom, sjældent

Prognose

• Kolesteatom
  • Prognosen er afhængig af graden af destruktion af knoglevæv
  • Retraktion af trommehinden (pars flaccida) bør følges af ØNH-læge
• Trommehindeperforation kan medføre større eller mindre hørenedsættelse
  • Langt hyppigst et konduktivt høretab
  • Undertiden også perceptivt høretab på grund af langvarig infektion og påvirkning af indre øre
• I udviklingslande er kronisk otitis media med hørenedsættelse en stærkt medvirkende faktor til indlæringsproblemer og dårlige skoleresultater

Baggrundsoplysninger

Definition¹

• En tilstand med vedvarende perforation af trommehinden, med eller uden flåd, med eller uden kolesteatom
  • Kolesteatom er indvækst af pladeepitel i mellemøret med påfølgende destruktion af knoglevæv, granulationsdannelse og infektion
• Kronisk suppurativ otitis media
  • Bruges som betegnelse for et forløb præget af kronisk sekretion fra mellemøret
  • Vedvarende inflammation i mellemøret eller i cellesystemet i mastoidet

Forekomst

• Hyppigst hos voksne, men findes også hos børn og unge
• Ofte har patienter med kronisk otitis media en forhistorie med flere akutte tilfælde af otitis og perioder med sekretorisk otitis media ("ørebarn")
• Drænbehandling kan også efterlade en blivende trommehindedefekt, der kan medføre kronisk otitis media
• Bakteriologisk agens for infektioner er ofte Pseudomonas, Proteus, Stafylokokker, Pneumokokker eller Haemophilus influenzae

Disponerende faktorer

• Risikofaktorerne for at udvikle kronisk otitis media er ikke fuldt afklaret
• Særligt i udviklingslande er følgende faktorer vigtige:
  • Hyppige luftvejsinfektioner
  • Dårlige socioøkonomiske forhold
• Traume
• Tidligere recidiverende AOM og SOM
• Tidligere behandling med trommehindedræn med blivende trommehindeperforation

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om kronisk mellemørebetændelse
• Ørekirurgi
• Om antibiotikabehandling

Link til vejledninger

• National klinisk retninglinje for behandling med trommehindedræn. Sundhedsstyrelsen, 2015
• Behandling med trommehindedræn, guideline National klinisk retningslinje, Sundhedsstyrelsen, 2017
• Dansk Otologisk Selskab 2017: Mellemøre kolesteatom, Cholesteatoma auris media            
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Øre, oversigtstegning
• Mellemøre, normalt, tegning
• Mellemøre med pus, tegning
• Bulende trommehinde, tegning
• Perforeret trommehinde, tegning