Bihulebetændelse, kronisk

Diagnose

Diagnostiske kriterier^1,2,3

• Diagnosen kronisk rhinosinuitis (CRS) med eller uden næsepolypper stilles i henhold til European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS 2020) ved tilstedeværelse af  mindst 2 symptomer i ≥ 12 uger, hvor af mindst et skal være:

  • Nasalstenose

  • Næseflåd (anteriort eller posteriort)

• Herudover skal patienten have mindst et af følgende symptomer:

  • Ansigtssmerter eller trykfølelse

  • Nedsat eller ophævet lugtesans

• Diagnosen skal understøttes af objektive fund ved nasal endoskopi og/eller CT-skanning

• Ved CRS med næsepolypper skal polypper kunne visualiseres ved endoskopi

Sygehistorie

• Symptomer på kronisk rhinosinuitis gennem mindst 12 uger, eventuelt med periodiske forværringer

• Nasalstenose

• Næseflåd eller postnasalsekretion

• Nedsat eller ophævet lugtesans

• Ansigtstryk eller ansigtssmerter

• Kronisk hoste kan forekomme især som følge af postnasalsekretion

• Astma kan forværres ved samtidig CRS

• Træthed og nedsat livskvalitet er almindelige ledsagesymptomer

Kliniske fund⁴

• Slim eller pus i en eller begge næsehuler

• Næsepolypper ved CRS med polypper

• Eventuel septumdeviation

• Eventuel nedsat lugtesans

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• CRP og leukocyttal har ingen rutinemæssig plads i udredningen af kronisk rhinosinuitis

• Ved mistanke om samtidig astma anbefales lungefunktionsundersøgelse

• Allergiudredning kan være relevant hos udvalgte patienter

Andre undersøgelser hos specialist

• Ved ensidige eller atypiske fund bør der foretages biopsi ved en øre-næse-halslæge for at udelukke malignitet eller invert papillom.

CT-skanning

• Er førstevalg ved billeddiagnostik

• Anvendes til vurdering af sygdommens udbredelse og anatomiske forhold

• Er indiceret ved manglende effekt af sufficient medicinsk behandling, ved kirurgisk planlægning og ved mistanke om komplikation eller malignitet

Differentialdiagnoser

• Migræne 

  • Recidiverende migræne med smerter lokaliseret over bihulerne forekommer

• Høfeber 

• Kræft i næse, bihuler eller rhinopharynx (obs. eksposition for træstøv)

• Sinonasalt papillom (Invert papillom)

• Tandinfektioner udgået fra molarer eller implantater i overmunden

• Choanal polyp

• Fremmedlegemer i næse og bihuler (f.eks. i kæbehuler efter tandbehandling i overmunden)

• Meningo/encephalocele (kan ligne almindelige polypper)

Behandling 

Behandlingsmål

• Reducere inflammationen

• Genoprette ventilation og drænage

• Forbedre symptomer og livskvalitet

• Forebygge recidiv

Generelt om behandlingen

• Medicinsk behandling er førstevalg ved både CRS med og uden næsepolypper

• Behandlingen består primært af:

  • intranasale glukokortikoider( lokale steroider )

  • daglig saltvandsskylning^1,2

• Antibiotika anbefales ikke som rutinebehandling

• Kortvarig systemisk behandling med binyrebarkhormon kan overvejes ved CRS med næsepolypper

• Ved utilstrækkelig effekt af optimal medicinsk behandling kan endoskopisk bihulekirurgi (FESS) overvejes

• Hos patienter med svær CRS med næsepolypper kan biologisk behandling være indiceret efter specialistvurdering

Håndtering i almen praksis eller ØNH læge praksis

• Hjælp til rygestop

• Følges ofte i øre-næse-hals lægepraksis pga. behov for endoskopisk undersøgelse ved kontrolbesøg

Råd til patienten

• Reducere/seponere rygning

• Saltvandsskylning af næsen (fysiologisk saltvand) med skylleflaske eller "næsehorn"

• Kortvarigt (max 7 dage) brug af slimhinde-detumescerende næsedråber eller -spray ved behov for kortvarig lindring

• Ved allergi, undgå om muligt, eksponering for allergenet

Medicinsk behandling

• Lokale steroider i næsen som dråber eller i spray er hjørnestenen i behandlingen og anbefales til de fleste patienter. Behandlingstid mindst 2 måneder

• Daglig skylning med fysiologisk saltvand anbefales

• Kortvarig systemisk binyrebarkhormon kan anvendes ved CRS med næsepolypper (specialistopgave)

• Langvarig peroral antibiotikabehandling anbefales generelt ikke pga. begrænset dokumentation (specialistopgave)

• Biologisk behandling (fx dupilumab, mepolzumab) kan anvendes ved svær CRS med næsepolypper efter vurdering i hospitalsregi. Et krav er bl.a. at der fortsat er mange symptomer trods tidligere operation^1,2

Kirurgisk behandling

• Ved utilstrækkelig effekt af optimalt medicinsk behandling kan funktionel endoskopisk sinuskirurgi (FESS) tilbydes.

• Formålet er at:

  • forbedre ventilation og drænage

  • reducere inflammationsbyrden

  • forbedre effekten af efterfølgende lokal medicinsk behandling

• Operation planlægges på baggrund af CT og endoskopiske fund.

• Operation vil oftest være vejledt af CT-skanning (CAS-FESS). (Video).

Komplikationer til FESS operation:

• Blødning

• Infektion

• Gennembrud til nærliggende strukturer (øjenhule, kar, tåreveje, lækage af cerebrospinal væske)

Ballondilatation kan overvejes hos udvalgte patienter, men har en begrænset plads i behandlingen.

Ballondilatation kan eventuelt foretages i lokalbedøvelse (video).

Forebyggende behandling

• Rygestop

• Skylning med fysiologisk saltvand

• Nasalsteroid

Henvisning

• Patienter med mistanke om kronisk rhinosinuitis bør henvises til øre-næse-hals-speciallæge ved:

  • symptomer i mere end 12 uger trods sufficient medicinsk behandling

  • mistanke om næsepolypper

  • ensidige symptomer eller polypper

  • mistanke om komplikation eller malignitet

  • behov for kirurgisk vurdering

Opfølgning

• Varierende behov for opfølgning med endoskopi

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• CRS uden næsepolypper forløber ofte udramatisk, men med ikke ubetydelige gener i dagligdagen 

• CRS med næsepolypper har et meget varieret forløb, fra lette tilfælde med spontan remission til svære kirurgikrævende tilfælde 

Komplikationer

• CRS er hyppigt associeret med:

  • astma

  • allergisk rhinitis

  • aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD)

• Orbitale og intrakranielle komplikationer forekommer sjældent

Prognose

• CRS er en kronisk inflammatorisk sygdom med tendens til recidiv

• Hos de fleste patienter kan symptomerne kontrolleres med vedvarende lokal medicinsk behandling

• Patienter med CRS med næsepolypper har generelt større risiko for recidiv og behov for gentagen kirurgi

Baggrundsoplysninger^2,3,4 

Definition

• Rhinosinuitis er en inflammation i slimhinden i næse og bihuler

• Kronisk rhinosinuitis (CRS) defineres som symptomer gennem mindst 12 uger, kombineret med objektive fund ved nasal endoskopi og/eller CT-skanning

• CRS inddeles i kronisk rhinosinuitis med (CRSwNP) og uden næsepolypper (CRSsNP).^1,2

Forekomst

• Prævalensen af kronisk rhinosinuitis er ca. 8 % i den voksne befolkning

• Kronisk rhinosinuitis uden næsepolypper er hyppigere end kronisk rhinosinuitis med næsepolypper.²

Ætiologi og patogenese

• Kronisk rhinosinuitis betragtes i dag primært som en kronisk inflammatorisk sygdom og ikke som en vedvarende bakteriel infektion. Sygdommen skyldes et komplekst samspil mellem værtsfaktorer, immunologiske mekanismer, slimhindebarrieren, mikrobiomet og miljøfaktorer

• Akut rhinosinuitis udvikler sig kun sjældent til kronisk rhinosinuitis. Vedvarende inflammation, nedsat mucociliær clearance og påvirket ventilation af bihulerne menes at have større betydning for udviklingen af kronisk sygdom end recidiverende bakterielle infektioner

• Symptomer fra de nedre luftveje kan forekomme hos patienter med kronisk rhinosinuitis, især ved samtidig astma, og postnasal sekretion kan medvirke til hoste og svælgirritation³

Disponerende faktorer

• Allergisk rhinitis

• Astma, især type 2-inflammation

• Anatomiske forhold med nedsat ventilation af bihulerne (fx udtalt septumdeviation)

• Næsepolypper

• Primær ciliedyskinesi

• Cystisk fibrose

• Immundefekt

• Odontogene infektioner (især ved unilateral kronisk rhinosinuitis)

• Tobaksrygning

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Kronisk bihulebetændelse

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab: Kronisk rhinosinuitis med og uden nasal polypose

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• Antibiotika til luftvejsinfektion | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)

Illustrationer

Billeder

• Tætte maxillar og frontalsinus, sinuitis, CT

• Frontal-sinuitis og næsepolypper

• Normale pandehuler, CT

• Maxillar og pandehuler, CT

• Maxillarsinus, axial, CT

• Ethmoidal- og sphenoidalsinus, axial, CT

Plancher eller tegninger

• Bihuler, maxillar/frontal, tegning

• Næse, længdesnit med frontal og ethmoidalsinus