Medikamentel rhinitis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie med længerevarende (>7-10 dage) brug af lokal detumescerende (slimhindeskrumpende) næsespray eller næsedråber (fx xylometazolin eller oxymetaxolin)

• Alternativt langvarig intranasal brug af kokain

• Tiltagende næsetæthed, som kun lindres kortvarig af fortsat brug af detumescerende næsespray

Sygehistorie

• Langvarig brug (>7-10 dage) af lokal detumescerende næsespray eller næsedråber

• Regelmæssig intranasal brug af kokain

• Tiltagende næsetæthed

• Kortvarig symptomlindring efter brug med behov for hyppigere dosering

• Symptomerne tiltager ved fortsat brug

Kliniske fund

• Diffus ødematøs og hyperæmisk næseslimhinde

• Eventuel granulerende slimhinde

• Ved langvarig påvirkning kan slimhinden blive atrofisk med ulcerarioner, skorper og evt. septumperforation (især ved kokain)

Supplerende undersøgelser

Almen praksis

• Allergiudredning ved relevandt anamnese

• Vurdering af andre årsager til kronisk næsetæthed

Hos specialist

• Endoskopisk undersøgelse af næse og rhinopharynx ved øre-næse-halslæge

• Udredning for konkurrende årsager til nasalstenose (polypper, septumdeviation, kronisk rhinosinuitis, tumorer)

• CT af bihuler ved mistanke om kronisk thinosinuitis eller kirurgisk planlægning

Differentialdiagnoser

• Allergisk rhinitis

• Infektiøs rhinitis

• Kronisk rhinosinuitis med eller uden polypper

• Vasomotorisk (idiopatisk) rhinitis

• Septumdeviation

• Adenoid vegetation (hos børn)

• Nasale tumorer (sjældent)

Behandling

Behandlingsmål

• Ophør af udløsende middel

• Symptomlindring

• Normalisering af næseslimhinden

• Forebyggelse af recidiv

Generelt om behandlingen

• Den vigtigste behandling er fuldstændig seponering af detumescerende næsespray eller kokain

• Nasalsteroider kan reducere symptomerne i seponeringsfasen og anbefales ofte i 4-8 uger

Håndtering i almen praksis

• Seponering af detumescerende næsespray og iværksættelse af næseskylning

• Nasalsteroid

• Saltvandskylning

• Information om forventet rebound-effekt 

Råd til patienten

• Stop brugen af detumescerende næsespray eller kokain

• Lav eventuel aftrapningsplan

• Forvent betydelig næsetæthed de første dage efter ophør (rebound-effekt)

• Skyl næsen med  saltvandsopløsning efter behov 1-2 uger

• Isoton saltvand kan købes på apoteket eller fremstilles af 1 strøgen teskefuld køkkensalt til 1/2 l rent vand

• Symptomerne bedres sædvanligvis inden for 1–2 uger

• Slimhinden normaliseres oftest inden for 4–8 uger

Medicinsk behandling

• Nasalsteroider anbefales ofte i seponeringsfasen og kan forkorte symptomvarigheden

• Der er begrænset dokumentation for anden medicinsk behandling

Et praktisk behandlingsprincip er:

• Nasalsteroid startes samtidig med den detumescerende næsespray

• Efter cirka én uge seponeres den detumescerende næsespray

• Nasalsteroid fortsættes i yderligere 4–8 uger

Kirurgi

Kirurgi er sjældent indiceret

Kan overvejes ved:

• Persisterende hypertrofi af concha inferiores efter suifficient konservativ behandling - reduktion af concha inferioes kan overvejes

• Symptomgivende septumperforation efter varigt ophør med kokain og detumescerende næsespray - lukning af septumperforationen kan overvejes

Forebyggende behandling

• Detumescerende næsespray bør ikke anvendes i mere end 7-10 sammenhængende dage

• Ved allergisk rhinitis eller anden kronisk inflammatorisk næsesygdom bør den underliggende sygdom behandles, f.eks. med nasalsteroid

Henvisning

Henvisning til øre-næse-halslæge ved:

• Manglende bedring efter relevant behandling

• Mistanke om anden årsag til næseobstruktion

• Septumperforation

• Mistanke om kronisk rhinosinuitis eller tumorer

Opfølgning

• Ved behov

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Generelt god

• Tilstanden forværres ved fortsat brug af lokal detumescerende næsespray eller kokain

• Patienter med tidligere medikamentel rhinitis har øget risiko for recidiv ved fornyet brug af lokal detumescerende næsespray, også efter længere tids symptomfrihed

Komplikationer

• Vedvarende brug af detumescerende næsespray kan medføre kronisk næse-bihulebetændelse, vedvarende  hypertrofi af concha inferiores og kroniske slimhinde forandringer, septumperforation, psykisk afhængighed samt abstinenssymptomer ved ophør, f.eks. hovedpine, søvnforstyrrelser, rastløshed, irritabilitet og angst

Prognose

• Patienter med tidligere medikamentel rhinitis har øget risiko for at få tilstanden på ny

• Selv så lang tid som 1-2 år efter seponering er én uges behandling med detumescerende næsespray nok til at kunne give øget næsetæthed og nasal hyperreaktivitet i forbindelse med behandlingen

• Denne gruppe patienter bør derfor ikke bruge den type lægemidler

Baggrundsoplysninger

Definition^1,2

• Medikamentel rhinitis (rhinitis medicamentosa) er en form for non-allergisk rhinitis karakteriseret ved vedvarende næsetæthed og nasal hyperreaktivitet efter længerevarende brug af lokal detumescerende næsespray eller næsedråber eller intranasal kokain

Forekomst

• Forekomsten er ukendt, men tilstanden ses regelmæssigt i almen praksis og hos øre-næse-halslæger

Ætiologi og patogenese

Slimhindeskrumpende medicin

• Lokal brug i næsen af xylometazolin (håndkøb) eller kokain

• Effekten er reduceret blodgennemstrømning og afhævning af næseslimhinden

Patogenese¹

• Patogenesen er ukendt, men det formodes, at langvarig brug af detumescerende næsespray giver langvarig stimulation af α-adrenerge receptorer, som medfører nedsat vasokonstriktorrespons, ødem og nasal hyperreaktivitet (rebound-fænomen)

• Samtidig udvikles tolerance, hvilket fører til behov for hyppigere anvendelse af næsespray og dermed en selvforstærkende cirkel.

Disponerende faktorer

• De fleste kan udvikle tilstanden, hvis de bruger detumescerende medicin længe nok

• Storforbrugere af næsespray eller næsedråber

• Kokainmisbrug

• Kronisk allergisk rhinitis

• Kronisk rhinosinuitis

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Stop behandlingen

• Forbigående vil næsetætheden forværres

• Den forbigående forværring efter seponering skyldes ikke, at sygdommen bliver værre, men er et forventeligt re-bound fænomen

• Undgå brug af denne type lægemidler i fremtiden

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Næsetæthed pga. næsespray og næsedråber

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb