Næsefraktur

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen kan i de fleste tilfælde stilles klinisk. Forreste rhinoskopi afklarer, om der er forreste eller bageste blødning og evt. næseseptumfraktur eller septumhæmatom
• CT af ansigtsskelettet efter en (større) ansigtsskade

Sygehistorie

• Skademekanismen kan sige meget om omfanget af skaden
  • Hvad ramte næsen?
  • Hvilken retning kom den udløsende kraft fra?
  • Hvilken kraft blev næsen udsat for?
• Slag forfra
  • Et direkte slag forfra kan presse næseryggen tilbage og medføre, at knoglefragmenter trykkes indad
• Slag fra siden
  • Et slag fra siden kan give en impression på den side, som slaget træffer, måske med en tilsvarende udbuling af den modsatte side af næsen
• Andre skader
  • Traktions- og tortionsskader kan, selv om de er sjældne, også give bruskskader
• Andre afklarende spørgsmål:
  • Hvornår skete skaden?
  • Hvor meget har det blødt?
  • Tidligere næseskader og/eller næseopereret?
  • Indtag af alkohol? Hvor meget? (Kan have betydning for valg af smertestillende, risiko for nye skader og muligheden for at vurdere mental status forbundet med hovedskade)

Kliniske fund

Generelle vurderinger

• De fleste næsefrakturer skyldes et mindre traume som eksempelvis en albue i ansigtet
• Ved voldsomme traumer f.eks. en ulykke eller et overfald er det vigtigt, at lægen ikke alene fokuserer på den skadede næse
  • Fraktur af øvrige ansigtsknogler, inklusiv mandiblen, hyppigst os zygomaticus
  • Rygmarvsskade?
    • Et kraftigt slag mod ansigtet kan også give skade på cervikalcolumna, og lægen skal derfor iværksætte adækvate tiltag for at beskytte columna, indtil en sådan skade er udelukket
  • Respiration?
    • Tjek også, at luftvejene er frie, og at patientens respiration er adækvat
    • Larynx og trakea kan være skadet

Andre brud?

• Nærheden til andre strukturer gør, at lægen bør vurdere, om der kan foreligge andre ansigtsfrakturer, herunder mandibelfraktur
• Alle ossøse strukturer i ansigtet inklusive overkæbe, orbitarande, zygomaticus-buerne, mandibelen og tænderne bør inspiceres grundigt og palperes for tegn på uregelmæssigheder og ømhed. Føles sammenbiddet normalt?
• Alle snitsår, hævelser og deformiteter skal registreres
• Øjnene skal undersøges med henblik på visus, diplopi, symmetri, øjenbevægelser og blødning i conjunctiva

Vurdering af næsen

• En næsedeformitet er almindeligvis tydelig ved en næsefraktur
• Nogle gange foreligger næseblødning uden sikker næsedeformitet som det eneste fund ved næsefraktur
• Ødem og misfarvning af næsen og de periorbitale strukturer vil almindeligvis være til stede, særligt hvis undersøgelsen udføres flere timer efter skaden
• Palpation af næsestrukturerne for at afdække strepitus, indsynkning eller uregelmæssighed i næsebenene
• Sjældnere fund som lækage af cerebrospinalvæske (klar rhinorrhea), subkutant emfysem, ændringer i mental status, nyopstået malokklusion og indskrænket ekstraokulær bevægelse, skal medføre henvisning til eller tilsyn af relevant specialist¹
• Kendskab til næsens form og udseende før skaden vil gøre det lettere at bedømme alvorlighedsgraden af næseskaden, f.eks. et tidligere fotografi, helst både forfra og i profil
• Af juridiske/medikolegale hensyn kan det være nyttigt at tage et billede af patientens næse efter skaden

Evt. udsat vurdering af næsen

• Udvendig og indvendig undersøgelse kan være vanskelig efter en næseskade, som følge af ødem og blod - særligt hvis der er gået flere timer
• Hvis dette er tilfældet hos en patient med ukompliceret akut næsefraktur, kan det være hensigtsmæssigt at udstyre patienten med smertestillende og bede patienten tage hjem og forholde sig i ro, lægge is på og holde hovedet højt
• Udeluk septumhæmatom
  • Før en patient med næseskade kan sendes hjem, er det vigtigt at udelukke et septumhæmatom
  • Et septumhæmatom viser sig som en rød, fluktuerende hævelse med intakt slimhinde på den ene eller begge sider af næseseptum
  • Overses et septumhæmatom, kan det give anledning til alvorlig infektion samt til sadel-deformitet af næsen, hvilket vil kræve en kompleks kirurgisk korrektion
• Reponering
  • En septumfraktur bør reponeres snarest, dvs. bedst i løbet af de første døgn efter skaden. I nogle tilfælde kræver det dog septumplastik efter 2-3 måneder. Ved septumfraktur er der øget risiko for samtidigt hæmatom
  • Tidlig reponering af næsefraktur kan forsøges inden hævelsen af næsen opstår, dvs. umiddelbart efter traumet. I langt de fleste tilfælde ses patienten først af lægen, når næsen er hævet, og da skal opfølgning og behandling udsættes, til hævelsen har lagt sig - almindeligvis i løbet af ca. 3-4 dage
  • Reponering skal gøres inden for 5-8 dage efter skaden, dvs. inden frakturen er fikseret i sin nye position. Hos børn 3-5 dage

Indvendig undersøgelse af næsen

• En grundig indvendig næseundersøgelse kræver god belysning, sug, lokalanæstesi og vasokonstriktiv næsespray
• Et næsespekulum og en pandelampe forbedrer indsynet. Hvis muligt bør et endoskop tillige benyttes
• Den første vurdering kan vise store blodkoagler. Ved næseskylning med saltvand og ved brug af sug kan koagler fjernes
• I forbindelse med næseundersøgelsen skal lægen bedømme luftvejspassagen og afklare, om der er en pågående blødning, eller om der foreligger septumdeformitet som følge af traumet. Brug evt. et lommespejl til at vurdere dugfelternes størrelse, ved udånding gennem næsen
• Nederste næsemuslingeben og septum bør visualiseres bilateralt, og septumhæmatom skal udelukkes
• Afklar også evt. snitsår, som kan tyde på underliggende brud (der må ikke være fritliggende brusk)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved større blodtab 
  • Puls og BT 
  • Måling af hæmoglobin 
• Ved AK-behandling evt måling af INR

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen
  • Anvendes ikke 
  • På grund af dårlig sensitivitet og specificitet kan røntgen forvirre det kliniske billede
  • Røntgen vil ikke vise bruskskader, og læger kan mistolke normale suturlinjer som udislocerede brud
  • Eventuelle frakturlinjer kan stamme fra tidligere traumer
• CT
  • Hvis der er mistanke om ansigts- eller mandibelbrud anbefales CT
  • Ligeledes ved likvoré og nedsat øjenbevægelighed
• Cone beam CT
  • En undersøgelsesmodalitet udviklet til odontologiske formål
  • Hvis udstyret er ved hånden, er en undersøgelse mindre omstændelig end konventionel CT
  • Mindre strålebelastning end konventionel CT
  • Kan anvendes i udredningen af ansigtsfrakturer
• Ultralyd
  • Er sandsynligvis mere kost-effektivt end konventionel CT
  • Er mindre omstændelig end konventionel CT
  • Erfaringerne med næsefrakturer er præliminære

Differentialdiagnoser

• Kontusion af ydre næses bløddele
• Fraktur af andre dele af ansigtsskelettet

Behandling

Behandlingsmål

• Genskabe næsen som den var med god luftpassage
• Forhindre komplikationer som sadelnæse på baggrund af septumhæmatom

Generelt om behandlingen

• Behandlingen bør udføres af øre-næse-halsspecialist
• Før behandling skal man sikre sig, at der er frie luftveje, adækvat vejrtrækning, og at patienten generelt er stabil
• Patienten præmedicineres ofte med angstdæmpende og smertestillende medicin
• Enkle brud kan ofte reponeres i lokal anæstesi

Enkle brud

• Behandlingen starter med at reparere eventuelle eksterne bløddelsskader
• Evt. åbne sår rengøres med skylning, evt. debridering og suturering 
• Reponering
  • Lukket reponering med elevatorium og/eller andre specialinstrumenter 
  • Målet er at få brusk- og benstrukturer tilbage i samme stilling, som de havde før ulykken for at mindske ubehag og for at opnå maksimal luftvejspassage
  • Manuel reponering er den enkleste metode for lukket reponering
• Beskyttelse af næsen med skinne eller næsegips

Septumhæmatom

• Er en blodansamling mellem selve brusken og perikondriet, forhindrer ernæring af brusken
• Ubehandlet vil en sådan blodansamling blive inficeret med nekrose af den underliggende brusk, som kan resultere i en permanent sadelnæse-deformitet
• Et septumhæmatom bør aspireres umiddelbart, og ved ØNH-læge incideres og dræneres i lokalanæstesi
• Silicone-stents kan anbringes på begge sider af septum for at påføre tryk og støtte, eller man kan anlægge en forreste næsetamponade subsidiært et dræn
• Efter reponeringen af næsefraktur udstyres patienten med næseskinne/ansigtsmaske, som dækker næseryggen i ca. én uge

Komplicerede brud

• Ved mere komplicerede brud foretages blodig reposition

Håndtering i almen praksis

• Behandling bør forestås af ØNH-læge

Råd til patienten

• Skal undgå at pudse næse pga. risiko for luftemfysem
• Skal kontakte læge hvis der opstår tiltagende nasalstenose, ømhed, rødme og hævelse

Kirurgi

• Ved komplicerede brud foretages blodig reposition, evt osteosyntese og suturering

Forebyggende behandling

• Profylaktisk antibiotika kan være nødvendig i tilfælde, hvor der foreligger betydelig forurening af sår
• Patienten må ikke pudse næsen, da dette vil medføre risiko for luftemfysem

Henvisning

• Ved mistanke om næsefraktur
• Hvis patienten tilses før væsentlig hævelse er opstået => konferer med ØNH-vagthavende mhp. hurtig reponering
• Hvis patienten tilses efter væsentlig hævelse er opstået => bed patienten om at henvende sig til praktiserende ØNH-læge indenfor 3-4 dage efter skaden
• Ved septalt hæmatom
  • Aspireres umiddelbart og
    • I dagtid => kontakt praktiserende ØNH-læge mhp. inicision og drænage i lokalanæstesi
    • I vagttid kontakt ØNH-vagthavende mhp. inicision og drænage i lokalanæstesi

Opfølgning

• Opfølges ofte ved ØNH-læge efter en uge, når skinne eller næsegips fjernes
• Sportsaktiviteter, hvor der ikke er risiko for kontakt, kan genoptages efter 2 uger. Atleter, der deltager i kontaktsport, bør bruge adækvat ansigtsbeskyttelse i minimum 6 uger

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Resultatet af behandlingen er oftest tilfredsstillende. Blivende kosmetiske deformiteter ses dog, specielt septumdeviationer. Kan efterfølgende kræve septumplastik eller rhinoplastik

Komplikationer

• Sadelnæse
• Deform næse og nedsat luftpassage

Prognose

• Adækvat behandlet er prognosen god

Baggrundsoplysninger

Definition²

• Næsefrakturer kan være isolerede, eller de kan opstå i forbindelse med andre ansigtsskader
• Mange næsefrakturer forbliver udiagnosticerede og ubehandlede, fordi mange patienter ikke søger hjælp efter næsetraume¹
• Simple næsefrakturer konfereres primært med praktiserende ØNH-læge (inden for 3-4 døgn) mhp. eventuel reposition af næsefraktur og næseseptum. Beslutning om operation kan ske op til 5-7 dage efter næsetraumet, hvor hævelsen er aftaget. Hos børn 3-5 dage³
• Septumhæmatom skal udelukkes initialt, så evt. operation kan foretages indenfor det første døgn efter næsetraumet
• Fysisk mishandling bør altid overvejes, specielt hos børn og kvinder

Forekomst

• Skader mod næsen er hyppigt forekommende. Ved ansigtstraumer udgør næsebrud ca. 40 % af knogleskaderne
• Slåskampe, overfald og idrætsskader er skyld i de fleste tilfælde af næsebrud hos voksne, fulgt af fald og bilulykker
• Leg og idræt er skyld i de fleste næsebrud hos børn
• Øget hyppighed hos drenge og mænd indtil 60-års alderen. Senere i livet klar overvægt af kvinder
• Dislokation af næseseptum kan ske i forbindelse med vaginal forløsning. Er der mistanke om septumluksation, bør barnet vurderes af ØNH-læge før barnet forlader hospitalet

Ætiologi og patogenese

Anatomi

• Næsen er udsat for skader, fordi den er den mest udstående del af ansigtet
• Brusk udgør den forreste del af både den ydre og indre del af næsen, mens knogle findes bagtil og opadtil
• De parrede næseben, næseprocessen i pandebenet og overkæben udgør et rammeværk for bruskskelettet
• Fraktur
  • Det er som regel næsebenene, som brækker ved et traume, sjældnere den bruskede del af næsen
  • Ved fraktur af næseseptum opstår blødning med risiko for udvikling af septumhæmatom
• Blødning
  • Næseblødning opstår let, selv ved mindre traumer, hvilket hænger sammen med den tætte og rigelige blodforsyning til næsen
  • Blødning opstår ved brud- eller traumestedet. F.eks. kan der opstå kraftige, forreste blødninger fra a. ethmoidalis anterior, mens bagre blødninger kan opstå fra en gren af a. sphenopalatina
  • Arteriel klipsning kan være nødvendig, hvis næsekompression eller evt. reposition ikke giver kontrol over blødningen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Brækket næse

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb