Næsefraktur

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen kan i de fleste tilfælde stilles klinisk. Forreste rhinoskopi afklarer, om der er forreste eller bagerste blødning og evt. næseseptumfraktur eller septumhæmatom

• CT af ansigtsskelettet efter en (større) ansigtsskade

Sygehistorie

• Skademekanismen kan sige meget om omfanget af skaden

  • Hvad ramte næsen?

  • Hvilken retning kom den udløsende kraft fra?

  • Hvilken kraft blev næsen udsat for?

• Slag forfra

  • Et direkte slag forfra kan presse næseryggen tilbage og medføre, at knoglefragmenter trykkes indad

• Slag fra siden

  • Et slag fra siden kan give en impression på den side, som slaget træffer, eventuelt med en kontralateral udbuling af den modsatte side af næsen

• Andre skader

  • Traktions- og tortionsskader kan, selv om de er sjældne, også medføre bruskskader

• Andre afklarende spørgsmål:

  • Hvornår skete skaden?

  • Hvor meget har det blødt?

  • Tidligere næseskader og/eller tidligere næseoperation?

  • Indtag af alkohol? Hvor meget? (Kan have betydning for valg af smertestillende, risiko for nye skader og vurdering af mental status ved samtidig hovedtraume)

Kliniske fund

Generelle vurderinger

• De fleste næsefrakturer skyldes et mindre traume som eksempelvis en albue i ansigtet

• Ved større traumer f.eks. en trafikulykke eller vold, må undersøgelsen ikke begrænses til næsen alene

  • Fraktur af øvrige ansigtsknogler, herunder mandiblen, og os zygomaticus

• Rygmarvsskade

  • Et kraftigt slag mod ansigtet kan også medføre skade på cervikalcolumna, og lægen skal derfor iværksætte relevante tiltag med immobilisering, for at beskytte columna, indtil en sådan skade er udelukket

• Respiration?

  • Tjek også, at luftvejene er frie, og at patientens respiration er sufficient

  • Larynx og trakea kan være skadet

Andre brud?

• Nærheden til andre strukturer gør, at lægen vurderer, om der kan foreligge andre ansigtsfrakturer, herunder mandibelfraktur

• Alle ossøse strukturer herunder maxil, orbitarande, arcus zygomaticus, mandibel og tænder bør inspiceres grundigt og palperes for ømhed, deformitet og uregelmæssigheder. Føles sammenbiddet normalt?

• Alle snitsår, hævelser og deformiteter skal registreres

• Øjnene skal undersøges med henblik på visus, diplopi, symmetri, øjenbevægelser og blødning i conjunctiva

Vurdering af næsen

• En næsedeformitet er almindeligvis tydelig ved en næsefraktur

• Nogle gange foreligger næseblødning uden sikker næsedeformitet som  eneste fund ved næsefraktur ved næsefraktur

• Ødem og misfarvning af næsen og de periorbitale strukturer vil almindeligvis være til stede, særligt hvis undersøgelsen udføres flere timer efter skaden

• Palpation af næsestrukturerne med henblik på at afdække strepitus, indsynkning eller uregelmæssighed (konturspring) i næsebenene

• Sjældnere fund som klar rhinorrhea (mistanke om likvoré = lækage af cerebrospinalvæske), subkutant emfysem, ændringer i mental status, nyopstået malokklusion og indskrænket øjenmotilitet bør medføre henvisning til eller tilsyn af relevant specialist²

• Kendskab til næsens form og udseende før skaden vil gøre det lettere at vurdere alvorlighedsgraden af næseskaden, f.eks. et tidligere fotografi, både forfra og i profil

• Af juridiske/medikolegale hensyn kan det være tilrådeligt at tage et billede af patientens næse efter skaden

Evt. udsat vurdering af næsen

• Udvendig og indvendig undersøgelse kan være vanskelig efter en næseskade, som følge af ødem og blod - særligt hvis der er gået flere timer

• Hvis dette er tilfældet hos en patient med ukompliceret akut næsefraktur, kan det være hensigtsmæssigt at anbefale patienten smertestillende og bede patienten tage hjem og holde sig i ro, lægge is på og holde hovedet højt

• Udeluk septumhæmatom

  • Før en patient med næseskade kan sendes hjem, er det vigtigt at udelukke septumhæmatom

  • Et septumhæmatom viser sig som en rød, fluktuerende hævelse med intakt slimhinde på den ene eller begge sider af næseseptum

  • Overses et septumhæmatom, kan det give anledning til alvorlig infektion samt sadel-deformitet af næsen, hvilket kan kræve  kompleks kirurgisk korrektion

• Reponering

  • En septumfraktur bør reponeres snarest muligt, helst i løbet af de første døgn efter skaden. I nogle tilfælde kræver det dog efterfølgende septumplastik efter 2-3 måneder. Ved septumfraktur er der øget risiko for samtidigt hæmatom

  • Tidlig reponering af næsefraktur kan forsøges umiddelbart efter traumet, inden hævelsen af næsen opstår. I langt de fleste tilfælde ses patienten først af lægen, når næsen er hævet, og da bør opfølgning og behandling udsættes, indtil hævelsen har lagt sig - almindeligvis i løbet af ca. 3-5 dage

  • Reponering skal udføres inden for 5-8 dage efter skaden, dvs. inden frakturen er helet i fejlstilling. Hos børn 3-5 dage

Indvendig undersøgelse af næsen

• En grundig indvendig næseundersøgelse kræver god belysning, sug, lokalanæstesi og vasokonstriktiv næsespray

• Et næsespekulum og en pandelampe forbedrer indsynet. Hvis muligt bør et endoskop også benyttes

• Den første vurdering kan vise store blodkoagler. Ved næseskylning med saltvand og ved brug af sug kan koagler fjernes

• I forbindelse med næseundersøgelsen skal lægen bedømme luftvejspassagen og afklare, om der er en pågående blødning, eller om der foreligger septumdeformitet som følge af traumet. Brug eventuelt et lommespejl til at vurdere dugfelternes størrelse, ved udånding gennem næsen

• Nederste næsemuslingeben og septum bør visualiseres bilateralt, og septumhæmatom skal udelukkes

• Afklar også eventuelle snitsår, som kan tyde på underliggende brud (der må ikke være fritliggende brusk)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved større blodtab 

  • Puls og BT 

  • Måling af hæmoglobin 

• Ved AK-behandling eventuel måling af INR

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen

  • Anvendes ikke 

  • På grund af dårlig sensitivitet og specificitet kan røntgen forvirre det kliniske billede

  • Røntgen vil ikke vise bruskskader, og normale suturlinjer kan fejltolkes som udislocerede brud

  • Eventuelle frakturlinjer kan stamme fra tidligere traumer

• CT

  • Hvis der er mistanke om ansigts- eller mandibelfraktur anbefales CT

  • Ligeledes ved likvoré og nedsat øjenmotilitet

• Cone beam CT

  • En undersøgelsesmodalitet udviklet til odontologiske formål

  • Hvis udstyret er tilgængeligt er en undersøgelse mindre omstændelig end konventionel CT

  • Mindre strålebelastning end konventionel CT

  • Kan anvendes i udredningen af ansigtsfrakturer

• Ultralyd

  • Er sandsynligvis mere omkostningseffektivt end konventionel CT

  • Er mindre omstændelig end konventionel CT

  • Erfaringerne ved diagnostik af næsefrakturer er fortsat begrænsede

Differentialdiagnoser

• Kontusion af ydre næses bløddele

• Fraktur af andre dele af ansigtsskelettet

Behandling

Behandlingsmål

• Genoprette næsens form og luftpassage

• Forebygge komplikationer som sadelnæse på baggrund af septumhæmatom

Generelt om behandlingen

• Behandlingen bør udføres af øre-næse-halsspecialist

• Før behandling skal man sikre sig, at der er frie luftveje, og at patienten generelt er stabil

• Patienten præmedicineres ofte med angstdæmpende og smertestillende medicin

• Enkle brud kan ofte reponeres i lokal anæstesi

Enkle brud

• Behandlingen starter med at reparere eventuelle eksterne bløddelsskader

• Evt. åbne sår rengøres med skylning, evt. debridering og suturering 

• Reponering

  • Lukket reponering med elevatorium og/eller andre specialinstrumenter 

  • Målet er at bringe brusk- og benstrukturer tilbage i oprindelige position, mindske ubehag og for at sikre bedst mulig luftvejspassage

  • Manuel reponering er den enkleste metode for lukket reposition

• Beskyttelse af næsen med skinne eller næsegips

Septumhæmatom

• Er en blodansamling mellem brusken og perikondriet, som kompromiterer bruskens blodforsyning

• Ubehandlet kan septumhæmatomet medføre infektion og brusknekrose, som kan resultere i permanent sadelnæsedeformitet

• Et septumhæmatom bør aspireres umiddelbart, og ved ØNH-læge incideres og dræneres det i lokalanæstesi

• Siliconestents kan anbringes på begge sider af septum for at påføre tryk og støtte, alternativt kan anlægges en forreste næsetamponade eller dræn

• Efter reposition af næsefraktur udstyres patienten med næseskinne som dækker næseryggen i ca. én uge

Komplicerede brud

• Ved mere komplicerede brud foretages åben reposition

Håndtering i almen praksis

• Patienten henvises til ØNH-læge

Råd til patienten

• Patienten skal undgå at pudse næse pga. risiko for luftemfysem

• Patienten skal kontakte læge ved tiltagende nasalstenose, ømhed, rødme og hævelse

Kirurgi

• Ved komplicerede brud foretages åben reposition, eventuel osteosyntese og suturering

Forebyggende behandling

• Profylaktisk antibiotika kan være nødvendig ved betydelig forurening af sår

• Patienten må ikke pudse næsen, da dette medfører risiko for luftemfysem

Henvisning

• Ved mistanke om næsefraktur

• Hvis patienten tilses før væsentlig hævelse er opstået => konferer med ØNH-vagthavende mhp. hurtig reponering

• Hvis patienten tilses efter væsentlig hævelse er opstået => bed patienten om at henvende sig til praktiserende ØNH-læge indenfor 3-4 dage efter skaden

• Ved septalt hæmatom

  • Aspireres umiddelbart og

    • I dagtid => kontakt praktiserende ØNH-læge mhp. inicision og drænage i lokalanæstesi

    • I vagttid kontakt ØNH-vagthavende mhp. inicision og drænage i lokalanæstesi

Opfølgning

• Opfølges ofte ved ØNH-læge efter en uge, når skinne eller næsegips fjernes

• Sportsaktiviteter uden risiko for kontakt kan genoptages efter 2 uger. Atleter der deltager i kontaktsport, bør bruge relevant ansigtsbeskyttelse i minimum 6 uger

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Resultatet af behandlingen er oftest tilfredsstillende. Der kan dog forekomme persisterende kosmetiske deformiteter, særligt septumdeviationer som efterfølgende kan kræve septumplastik eller rhinoplastik

Komplikationer

• Sadelnæse

• Deform næse og nedsat luftpassage

Prognose

• Prognosen er god ved adækvat behandling

Baggrundsoplysninger^1,2,3,4

Definition

• Næsefrakturer kan være isolerede, eller de kan opstå i forbindelse med andre ansigtsskader

• Mange næsefrakturer forbliver udiagnosticerede og ubehandlede, fordi mange patienter ikke søger lægehjælp efter næsetraume²

• Simple næsefrakturer henvises typisk til praktiserende ØNH-læge (inden for 3-5 døgn) mhp. eventuel reposition af næsefraktur og næseseptum. Beslutning om operation kan ske op til 5-7 dage efter næsetraumet, når hævelsen er aftaget. Hos børn 3-5 dage⁴

• Septumhæmatom skal udelukkes initialt, så evt. operation kan foretages indenfor det første døgn efter næsetraumet

• Om der har været fysisk mishandling bør altid overvejes, specielt hos børn og kvinder

Forekomst

• Skader mod næsen er hyppigt forekommende. Ved ansigtstraumer udgør næsebrud ca. 40% af knogleskaderne

• Slåskampe, overfald og idrætsskader er årsag til de fleste næsebrud hos voksne, fulgt af fald og trafikulykker

• Leg og idræt er årsag til de fleste næsebrud hos børn

• Øget hyppighed hos drenge og mænd indtil 60-års alderen. Senere i livet ses klar overvægt af kvinder

• Dislokation af næseseptum kan forekomme i forbindelse med vaginal forløsning. Ved mistanke om septumluksation, bør barnet vurderes af ØNH-læge før udskrivelse hospitalet

Ætiologi og patogenese

Anatomi

• Næsen er udsat for skader, fordi den er den mest prominente del af ansigtet

• Brusk udgør den forreste del af både den ydre og indre del af næsen, mens knogle findes bagtil og opadtil

• De parrede næseben, næseprocessen i pandebenet og overkæben (os nasalia, processus nasalis ossis frontalis, maxilla) udgør et rammeværk for bruskskelettet

• Fraktur

  • Det er som regel næsebenene, som frakturerer ved traume, sjældnere den bruskede del af næsen

  • Ved fraktur af næseseptum opstår blødning med risiko for udvikling af septumhæmatom

• Blødning

  • Næseblødning opstår let, selv ved mindre traumer, hvilket hænger sammen med næsens tætte og rigelige blodforsyning.

  • Blødning opstår ved brud- eller traumestedet. F.eks. kan der opstå kraftige, anteriore blødninger fra a. ethmoidalis anterior, mens posteriore blødninger kan opstå fra en gren af a. sphenopalatina

  • Arteriel klipsning kan være nødvendig, hvis næsekompression eller eventuel reposition ikke giver kontrol over blødningen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Brækket næse

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb