Tandskader

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen baseres på sygehistorie og kliniske fund suppleret med en oral rtg. optagelse
• Det er vigtigt at udelukke brud på kæben og brud på processus alveolaris. Mandibelfrakturer forekommer hyppigst og udgør omtrent 50 % af alle kæbefrakturer

Sygehistorie

• Afklar hvornår skaden skete og skadesmekanismen
• Patienterne kan klage over smerte, løse tænder, følelsesløshed i læbe, indskrænket gabeevne og ændret sammenbid
• Har der været tab af bevidsthed?
• Tegn på commotio cerebri

Kliniske fund

Vurder

• Blødtvævsskader?
• Behov for suturering?
• Tandfragmenter i læbelæsion?
• Løs tand/tænder?
• Forskydning eller fraktur af tand/tænder?
• Ændringer i sammenbid eller andre tegn på kæbebrud?

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved smerter i kæbeledsregionen kan foretages otoskopi

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Har der været bevidsthedstab eller tegn på commotio cerebri henvises til traumecenter/akutmodtagelse
• Er der mistanke om isoleret kæbefraktur henvises direkte til kæbekirurgisk sygehusafdeling. Her tages stilling til relevante røntgenundersøgelser og videre behandling

Inspektion

• Inspektion af ansigtet med fokus på hævelse, hæmatom og hudlacerationer
• Hudlaceration under hagen er typisk ved frakturer i mandiblen lokaliseret til kæbeledsregion og midtlinje (symfysen)
• Hævelse svt. regio submandibularis ses ved fraktur i angulus mandibulae
• Fraktur af corpus mandibulae medfører hæmatom i regio sublingualis

Palpation

• Palpation af mandiblens nedre rand fra midtlinjen til kæbeledsregion gøres bedst stående bag patienten
• Hævelse, palpable niveauforskydninger og ømhed kan være tegn på fraktur

Forskellige skader

• Ved frakturer i corpus og angulus mandibulae kan n. alveolaris inferior beskadiges og medføre nedsat sensibilitet i underlæben. Blødning fra øregangen kan skyldes rift i øregangshuden opstået som følge af fraktur i collum mandibulae
• Patienten skal udspørges, om fornemmelsen af ændringer ved sammenbid (okklusion). Sammenbiddet inspiceres
• Der kan være flere grunde til ændret okklusion:
  • kæbefraktur
  • ødem eller hæmatom i kæbeled
  • dislokation i kæbeled eller tandskade, at en tand hindrer normal okklusion pga. ændret stilling

Mundhulen

• Mundhulen undersøges systematisk med godt lys
• Gingiva og øvrig slimhinde undersøges med henblik på lacerationer og hæmatomer
• Hæmatom sublingualt er patognomonisk for mandibelfraktur
• Tænderne undersøges med henblik på stillingsforandring, mobilitet og synlige frakturer
• Forekommer der flere løse tænder i et område, skal man undersøge, om tænderne kan bevæges som en samlet blok, hvilket tyder på processus alveolaris/mandibelfraktur
• Der skal gøres rede for eksartikulerede tænder og affrakturerede tandfragmenter
  • Tandfragmenter kan være aspireret, slugt eller lokaliseret i læbens blødvæv
  • Tandfragmenter i læben opdages lettest ved bidigital palpation ofte suppleret med røntgenundersøgelse af læben
• Beskrivelse af de tænder, som er skadet, samt skadetype og tidspunkt noteres
  • Dette er vigtigt for vurdering af prognosen og for dokumentation af sammenhæng imellem uheld og skade. Dette mhp. senere tandbehandling og i forbindelse med anmeldelse til forsikringsselskab

Andre undersøgelser

• Røntgenbillede af skadede tænder
  • Intraorale røntgenoptagelser i forskellige projektioner er ofte eneste måde at påvise en rodfraktur
• Røntgen af ansigtsskelettet ved mistanke om kæbebrud

Behandling

Behandlingsmål

• Begrænse skaden
• Forebygge infektion
• Genskabe normal bløddelskontur
• Hindre tab af tænder
• Etablere normalt sammenbid

Generelt om behandlingen

• Enklere bløddelslæsioner kan behandles i almen praksis
• Henvisning til tandlæge/specialtandlæge er sædvanligvis påkrævet ved tandskader

Håndtering i almen praksis

• Ved kæbefraktur og tandskader er den primære funktion i almen praksis at stille foreløbige diagnoser og henvise til relevante behandlingssteder

Råd til patienten

• Ved tandskader er bedste råd snarest at søge tandlæge og at anmelde skaden til ulykkesforsikringen
• Blød evt. flydende kost indtil patienten har været til behandling

Medicinsk behandling

• Sikre at tetanusprofylakse er opdateret
• Antibiotikumprofylakse ved behandling af bløddelslæsioner
• Smertedækning 

Kirurgi

• Se nedenfor under bløddelsskader

Bløddelsskader

• Ved en tredjedel af tandskaderne forekommer bløddelsskader, som afficerer gingiva og læberegion
• Gennemgående snitskader i læbe lukkes i tre lag med sutur i slimhinde og muskulatur, samt hudsuturer
• Overgang hud-læberødt markeres før injektion af analgesi, da overgangen skal sutureres eksakt uden niveauforskydning
• Overfladiske hudafskrabninger, ekskoriationer, vil oftest skulle skrubbes, indtil alle synlige forurenede partikler, herunder grus og asfalt, er fjernet
• Slimhindelacerationer intraoralt skal sutureres med resorberbar sutur, specielt for at dække blotlagt knogle

Kæbebrud

• Røntgenundersøgelse udføres ved klinisk mistanke om kæbebrud
• Ortopantomogram kan anvendes til erkendelse af de fleste mandibelfrakturer og giver samtidig en god oversigt over tænder i tilfælde med omfattende tandskader
• CBCT
• CT-undersøgelse af ansigtsskelettet er nødvendige ved fraktur i mellemansigtet, og vil oftest også være nødvendig i behandlingsplanlægning af mandibelfrakturer. Specielt vil anvendelse af 3D rekonstruktioner på basis af scanningerne give nyttig visualisering af frakturlokalisation og displaceringsgrad

Fraktur af tænder

• Kan involvere krone, rod eller begge
  • Kronefrakturer som omfatter brudskader i emalje og dentin, hvor tandens pulpa ikke er blotlagt, benævnes ukomplicerede kronefrakturer og er den hyppigste skade på permanente tænder
  • Brud begrænset til emalje og en mindre del af dentinen behøver ikke akut behandling, men skal vurderes af tandlæge
  • Ved eksponering af pulpa benævnes skaden kompliceret kronefraktur
• • Brud, med eksponering af pulpa, er ofte smertefulde, og patienten har behov for akut tid hos tandlæge/tandskadevagt
• Opbevaring af tandgragment
  • Større affrakturedede tandfragmenter bør opbevares i saltvand og medbringes til tandlægen, da disse ofte kan limes på tanden igen med et godt kosmetisk resultat

Tandluksationer

Subluksation

• Tanden er øm og mobil, men ikke slået ud af stilling
• Der kan være blødning fra tandkødslommen som følge af skade på parodontale fibre
• Patienten bør følges af tandlæge, da senkomplikationer i form af pulpanekrose og behov for rodbehandling kan opstå
• Patienten bør tilses af tandlæge senest 1-2 dage efter skaden mhp. stillingtagen til behov for fiksering af tanden
• Grå eller blålig misfarvning af tanden kan være tegn på pulpanekrose, som kan resultere i inflammation omkring rodspidsen (apikal parodontitis). Opstår dette i en mælketand, kan det medføre skade på det underliggende permanente tandanlæg, som er under udvikling
• Forældre bør informeres om at kontakte tandlæge, hvis tænder ændrer farve efter traume mod fortandsregionen

Luksation

• Forskydning af en tand lateralt eller ud af tandalveolen
• Lukserede permanente tænder kræver tandlægebehandling hurtigst muligt     
  • Permanente tænder reponeres med fingertryk til normal stilling, og okklusionen kontrolleres
  • Patienten bør tilses af tandlæge
  • Tandlægen reponerer, fikserer og følger patienten videre¹ for at vurdere, om rodbehandling er nødvendig
  • Tanden fikseres i 2-4 uger
• Mælketænder
  • Behandlingen af lukserede mælketænder vurderes individuelt med hensyn til risiko for skade på underliggende permanente tandanlæg 
  • Hvis en mælketand er så løs, at der er fare for aspiration eller hvis den interfererer med biddet, bør patienten henvises til tandlæge umiddelbart med henblik på tandekstraktion

Eksartikuleret tand

• Er en akutsituation
• Mælketænder
  • Mælketænder skal ikke reponeres, da dette kan føre til skade på de permanente tandanlæg
  • Det er afgørende, at man er sikker på, at den eksartikulerede tand er en mælketand, inden man afstår fra reponering
• Hos børn og unge med permanente tænder 
  • Vil udslåede tænder ofte blive reponeret, selv om der er gået 1-2 timer efter skaden
  • Selv om langtidsprognosen er dårlig, kan tanden fungere som midlertidig pladsholder, således at forholdene for en senere permanent tanderstatning (fx tandimplantat) optimeres
• Permanent tand
  • Bør ideelt set reponeres på skadesstedet for at mindske perioden, hvor tanden er ude af alveolen
  • Er tanden synligt snavset, bør den skylles forsigtigt i saltvand og reponeres
  • Undgå at berøre, gnide eller rense roden, da det kan fjerne parodontalligamentfibre og reducere chancen for vellykket heling
  • Patienten skal umiddelbart efter reponering til tandlæge for fiksering og antibiotikumprofylakse
  • Hvis reponering på stedet ikke er mulig, bør tanden transporteres i fysiologisk saltvand, spyt (dvs. i munden) eller mælk
• Reponering
  • Tanden bør reponeres hurtigst muligt
  • Tanden skylles forsigtigt i fysiologisk saltvand og evt. blodkoagel i alveolen bør skylles væk før reimplantation
• Forebyggende tiltag
  • Tetanusvaccine bør gives, hvis det er mere end ti år siden sidste vaccination
  • Antibiotikumprofylakse med phenoxymethylpenicillin i 3 dage er almindelig
• Prognose
  • Den vigtigste prognostiske faktor for udslåede tænder er tiden, der går til tanden er reponeret
  • Udtørring beskadiger rodhindefibre (parodontalligamentet), hvilket ofte fører til, at tanden mistes på længere sigt pga. resorption af tandroden
  • Den kritiske udtørringstid er fem minutter for udslåede tænder med fuldt udviklet rod (voksne) og 20 minutter for tænder med ufuldstændig roddannelse (børn og unge)
  • Tidsperioden før replantation uden omfattende beskadigelse af rodhindefibre kan forlænges nogle timer, hvis tanden opbevares fugtigt i mælk, fysiologisk saltvand eller i saliva (mundhulen)
  • Opbevaring i normalt vand kan give en osmotisk induceret skade på rodhindefibrene
  • Manglende behandling ved eksartikulation kan på langt sigt give meget uheldige konsekvenser for patienten i form af for tidligt tandtab, tab af kæbeknogle og ændret position af nabotænder samt vanskeligheder med at fremstille tilfredsstillende tanderstatninger. Bedste prognose har tænder, som reponeres indenfor fem minutter

Processus alveolaris-frakturer

• Patienten bør tilses af tandlæge eller kæbekirurg

Førstehjælp ved eksartikuleret tand

• Patienter, som tager telefonisk kontakt og oplyser, at en tand er slået ud, skal informeres om forsigtigt at sætte tanden op i alveolen med det samme og straks kontakte tandlæge også udenfor alm. arbejdstid. I alle danske regioner findes tandlægevagtordninger, dog med varierende åbningstider
• Er rodoverfladen synligt forurenet, skylles den først kortvarigt (ti sekunder) i rent vand. Rodoverfladen skal ikke skrubbes eller rengøres mekanisk
• Reponering
  • Ved reponering skal man undgå at berøre rodoverfladen for at undgå yderligere skade på rodhindefibrene
  • Det kan af og til være nødvendigt at bedøve området med lokalanalgesi i sulcus alveolo-buccalis/labialis
  • Koagler skylles evt. ud af tandalveolen med fysiologisk saltvand
  • Tanden sættes forsigtigt på plads. Den skal ikke presses på plads, da dette kan skade rodoverfladen
  • Hvis man føler modstand, fjernes tanden og opbevares fugtigt, og tandalveolen inspiceres
  • Hvis knoglestykker er slået ind i alveolen, skal disse reponeres, før tanden isættes
• Efter replantation
  • Henvises patienten til tandlæge for fiksering og opfølgning af den reponerede tand
  • De fleste reponerede tænder skal rodbehandles efterfølgende, ofte inden 2-3 uger

Andre tandskader

• Rodfraktur
  • Hvis tandens krone tydeligt ikke sidder i normal stilling i tandrækken, skal den koronale del af tanden reponeres og fikseres 
• Intruderet tand
  • Tanden er trykket ind i alveolarknoglen
  • Hvad enten det gælder mælketænder eller permanente tænder, bør patienten henvises til tandlæge for videre behandling og opfølgning¹

Forebyggende behandling

• I sportsgrene som boksning og ishockey er tandbeskytter almindelige. Derimod anvendes tandbeskyttere ikke generelt, selvom der sker mange skader i forbindelse med cykling og ridning
• Anvendelse af cykelhjelm forebygger ikke skader på fortænder, der er de tænder, som oftest udsættes for traumer

Henvisning

• Alle patienter med tandskader skal undersøges af tandlæge for adækvat diagnostik og langtidsbehandling
• For nogle skader er prognosen bedst, hvis behandling iværksættes så hurtigt som muligt

Opfølgning

• Efter den akutte behandling af en tandskade er det almindeligt, at en patient skal kontrolleres efter 1 uge, 4 uger, 3 mdr., 6 mdr. og 12 mdr.
• Disse hyppige kontroller har til formål at sikre, at rodbehandlingen påbegyndes, så snart det er relevant
• Lukserede tænder følges herefter årligt i op til 5 år
• Tænder, der har været eksartikulerede, følgens dog i 10 år, evt. længere, hvis der ved røntgenundersøgelse ses tegn på rodresoption

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Ved kronefrakturer foretages oftest en genopbygning med plast
• Ved luksationsskader kontrolleres fiksationen, der fjernes efter 2-4 uger
• Når prognosen for tandskaden kendes efter 1-3 års observation, udføres den endelige restatuering af tandkronen med en procelænskrone, hvis defekten er stor, ellers anvendes plast
• Er der mistet en tand, erstattes denne oftest med et tandimplantat eller en bro
• Tidspunkt for implantatbehandling afhænger af pt.s vækst. Da det er kontraindiceret at indsætte tandimplantater på individer i vækst, vil denne endelige behandling ofte ikke kunne udføres før 21-22-årsalderen

Komplikationer

• Langtidsskader som pulpanekrose, rodresorption, eventuelt med efterfølgende tandtab
• Når mælketænder slås ind i alveoleknoglen, kan mælketandsrødderne skade anlæggene af de permanente tænder, således at disse bryder frem med udviklingsdefekter

Prognose

• Sandsynlighed for at bevare en tand med kronefraktur >95 %
• Der er ligeledes høj overlevelse ved luksationsskader, men lavere ved rodfrakturer
• Den dårligste prognose ses ved eksartikulerede tænder, hvor en række faktorer har betydning. Den vigtigste er den tid, tanden har været uden for mundhulen.

Baggrundsoplysninger

Centralt kildeværk

• The Dental Trauma Guide

Definition

• Tandskader kan klassificeres som tandbrud, luksationer til siden eller ud af alveolen (løs tand), intruderet tand (presses vertikalt ind i alveolarknoglen) og mistet tand

Forekomst

• Tandskader er meget hyppige, særligt blandt børn
  • En tredjedel af 5-årige har beskadigede mælketænder
  • En fjerdedel har oplevet skader mod permanente tænder
  • Omtrent halvdelen af alle børn og unge har haft en eller anden form for tandskade inden voksenalder
  • I mælketandsættet opstår skader hyppigst i alderen 2-3 år og i det permanente tandsæt ved 9-10-årsalderen
• 5-10 % af traumatiserede patienter, som kommer til akutmodtagelsen på sygehus, har tandskader, og 74 % af patienterne med dentoalveolære skader er 15 år eller yngre

Ætiologi og patogenese

• Skademekanismen og tidsfaktoren er særligt vigtige aspekter, idet de er afgørende for både prognose og for den behandling, som skal iværksættes
• Tandskader opstår hyppigst som følge af traume ved fald, sportsaktiviteter, leg, vold og trafikuheld
• Rammes tanden direkte, kan den frakturer eller forandre stilling. I disse tilfælde er gennemgående bløddelsskader i læben hyppige. Læben kan også fungere som en stødpude og fordele kraften over flere tænder, og derved reducere faren for fraktur af tænderne

Tandanatomi

• Alle tænder består af tre strukturelle lag:
• Emaljen
  • Over gingiva består en normal tand yderst af emalje. Emaljen er ekstremt hård, stærkt mineraliseret og beskytter tandens krone
• Cement
  • Under gingiva er rodens overflade dækket af cement med bindevævsfibre (parodontalligamentet), der fæstner tanden i kæbeknoglen
• Dentin
  • Den øvrige del af tanden udgøres af dentin
• Pulpa
  • Gennem tandrødderne fører nerver og blodkar ind pulpahulen, hvorved disse strukturer i pulpa er forbundet til kæbens netværk af kar og nerver

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Tandskader