Meniskskade i knæet

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Der er ingen sikre diagnostiske kriterier. Diagnosen bliver som regel sandsynliggjort på den klinisk mistanke, der er baseret på anamnesen og den kliniske undersøgelse
• Anamnestisk klages der over smerter fra medial- eller lateralsiden af knæet og mekaniske symptomer med klik fornemmelse og/eller aflåsninger. Objektivt findes lokaliseret ledlinie ømhed sammen med rotationssmerter
• Diagnosen bekræftes om nødvendigt med MR-scanning

Sygehistorie

• Traumet kan eventuelt beskrives, så man kan mistænke beskadigelse af enkelte strukturer
• Smerteanamnesen kan indeholde beskrivelse af daglige funktioner, som er vanskeliggjort: at sidde på hug, trappegang, vende sig i sengen. Smerterne kan komme og gå hurtigt, og bliver ofte beskrevet som skarpe med forværring ved fysisk aktivitet. Ofte vil smerterne lokaliseres til ledlinjen ved den læderede menisk
• Hydartron kan optræde inden for det første døgn efter skaden, men hævelse vil ofte vise sig i perioder efterfølgende. Fysisk aktivitet er ligeledes her en forværrende faktor
• Klik eller aflåsninger samt knæsvigt optræder, når dele af menisken placerer sig forkert mellem ledfladerne, så der opstår mekanisk hindring af yderligere bevægelse og/eller smerter

Kliniske fund

Generelt

• Menisklæsion som klinisk diagnose kan ikke stilles på baggrund af et enkelt positiv fund eller en enkelt positiv test. Derimod sandsynliggøres diagnosen med et stigende antal positive fund. Der findes en række klassiske "menisk tests" (se nedenfor). Disse tests havde større betydning tidligere, hvor der ikke var samme adgang til MR scanning og artroskopisk vurdering og behandling. Deres diagnostiske kvaliteter er ikke optimale
• En systematisk undersøgelse indebærer inspektion, palpation og test for meniskskade, korsbåndskade, sideligamentskade og kombinationer af disse skader
• Ved store og akutte skader skal neurologisk og vaskulær status inkluderes i vurderingen
• Ved den akutte vurdering kan smerter og hævelse vanskeliggøre undersøgelsen, og patienten bør revurderes efter ca. 2 uger

Inspektion

• Muskelatrofi af m. quadriceps
• Ekstensions- og/eller fleksionsdefekt
• Intraartikulær væskeansamling påvises ved inspektion og/eller fluktuation f.eks. anslag af patella. Ved isoleret menisklæsion optræder hydartron ofte først i løbet af 12-24 timer i modsætning til det akutte hæmartron, der ses ved større og kombinerede skader. Hydartron ved menisklæsion ses som et recidiverende fænomen

Palpation og funktionstest

• Palpationsømhed langs laterale eller mediale ledlinje er et hyppigt - men også uspecifikt - fund¹
• Lokal ømhed i tilhæftningerne af de kollaterale ligamenter proksimalt og distalt for ledspalten kan tyde på ledsagende ledbåndskade

Test på sidestabilitet i knæleddet

• Test i fuld ekstension (korsbånd + sideligamenter) og 20º fleksion (sideligamenter)

Test på korsbåndskader i knæleddet

• Lachmann test mest sensitiv og specifik på ACL-ruptur (forreste korsbånd)

Test for meniskskade

• Undlad at anvende McMurray’s test eller Apley’s test som eneste test ved udredning for menisklæsion¹
• Overvej at anvende Thessaly’s test som supplement til ovenstående test¹

Supplerende undersøgelse i almen praksis

• I almen praksis anvendes de kliniske menisk undersøgelser som vigtigste modalitet til at understøtte en anamnestisk meniskskade mistanke

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Røntgen af knæet

  • Menisklæsion kan ikke ses på røntgen, men andre årsager til knæsmerter kan diagnosticeres: fraktur, infektion, tumor, artrose og osteokondrit (mus)

  • Det er god praksis at tilbyde patienter med knæsmerter og mistanke om både artrose og meniskpatologi en stående røntgenoptagelse¹
• MR-scanning

  • MR-scanning har primært betydning i differentialdiagnostisk sammenhæng, hvor omfanget af kombinerede skader kan kortlægges inden operativt indgreb

  • Et stort antal raske mennesker vil have forandringer på MR-scanning (se ovenfor under forekomst)²
  • Anvend kun MR-scanning hvor resultatet vil have betydning for det videre behandlingsforløb¹
• Ultralyd

  • Ultralyd kan i nogle tilfælde effektivt diagnosticere - men ikke udelukke - menisklæsion. Ultralyd kan ikke bidrage til diagnosticering af andre skader længere inde i knæet: brusk og knogleskader, korsbåndsskader og visse menisklæsioner

  • Anvend ikke ultralyd rutinemæssigt ved diagnostik af menisklæsion¹
• Artroskopi

  • Artroskopi har tidligere været anvendt som "diagnostikum" men anvendes nu næsten kun terapeutisk

Differentialdiagnoser

• Andre knæskader - eventuelt i kombination med menisklæsion

  • Skade af det mediale kollaterale ligament

  • Skade af forreste korsbånd

Behandling

Behandlingsmål

• Lindre smerter
• Bedre bevægeligheden
• Forebygge sekundær artrose

Generelt om behandlingen

• Meniskbevarende tiltag indebærer i dag, at man operativt fjerner så lidt af menisken som nødvendigt og foretager menisk reparation med suturering, når det er teknisk muligt

Håndtering i almen praksis

• Ved klinisk billede af aflåst knæ (vridtraume med efterfølgende udtalt nedsat bevægelighed typisk 30-70^o) henvises til akut ortopædkirurgisk vurdering
• Ved traumatisk opstået menisklæsion uden aflåsning eller væsentlige mekaniske symptomer henvises til fysioterapi som initial behandling
• Ved traumatisk opstået menisklæsion med vedvarende generende klik og aflåsninger henvises til ortopædkirurgisk vurdering
• Ved menisklæsion opstået uden traume (degenerativ læsion) henvises til fysioterapi som initial behandling
• Ved svigt af fysioterapeutisk behandling i minimum 3-4 måneder kan der der henvises til ortopædkirurgisk vurdering og evt. artroskopisk operativ viderebehandling

Råd til patienten

• I akutfasen kan ro, kompression og elevation af knæet begrænse hævelse af afkorte forløbet (RICE)

Medicinsk behandling

• I akutfasen kan NSAID give smertelindring og begrænse hævelse

Anden behandling

Konservativ behandling

• Indiceret ved mindre skader, som efter nogle uger bliver asymptomatiske samt som primærbehandling ved patienter med ikke-traumatisk opståede knæsmerter og ledlinjeømhed¹
• MR påviste menisklæsioner, hvor der ikke er mekaniske symptomer¹.
• Konservativ behandling indebærer initial aflastning fra smerteprovokerende arbejde eller idræt samtidig med antiinflammatorisk medicinsk behandling NSAID. Endvidere evt. fysioterapeutisk vejledt træningsforløb³

Fysioterapi

• Der foreligger nyere videnskabelig dokumentation for, at struktureret fysioterapi kan bedre muskelfunktion og symptomer bedre end kirurgi hos patienter med degenerative menisklæsioner og mild artrose⁴
• Overvej at tilbyde superviseret genoptræning til patienter, der har fået foretaget meniskresektion frem for hjemmetræning eller ingen træning¹

Kirurgi

• Akut/subakut artroskopi er indiceret ved aflåsning af knæet¹. Det kliniske billede af et aflåst knæ pga. buckethandle menisklæsion er et knæ låst i 40-70 grader fleksion eller som har en begrænset bevægelighed mellem ca. 30-70 grader.
• Det er god praksis at overveje at tilbyde patienter med artroskopisk verificerede ustabile kapselnære menisklæsioner i meniskens vaskulære zone at fiksere menisken, hvis den kan bevares¹
• Artroskopi behandling er indiceret ved vedvarende symptomer, som består i mere end 12-16 uger efter traumet
• Resektion foretages så skånsomt som muligt, hvor man ved partiel meniskektomi fjerner mindst muligt
• Der er moderat evidens for, at menisk reparation i stedet for resektion kan reducere artroseudvikling
• Der er mangelfuld videnskabelig dokumentation, når det gælder effekten af kirurgi på meniskskader hos patienter over 35-40 år med degenerative menisk læsioner uden mekaniske symptomer⁴
• Det er god praksis at være afventende med artroskopisk behandling af patienter med røntgentologisk påvist artrose¹

Forebyggende behandling

• Der er ikke etablerede forebyggende strategier for menisklæsioner.

Henvisning

• Aflåst knæ som er et knæ låst i 40-70 grader fleksion eller som har en begrænset bevægelighed mellem ca. 30-70 grader 
• Aflåsninger eller hurtigt indtrædende (hæmartron) eller stor ansamling
• Ved kraftige smerter og nedsat bevægelighed
• Ved længerevarende (12-16 uger) gener (gerne med samtidig MR udredning)
• Hos patienter over 60 år med knægener er første billeddiagnostik røntgen af knæled til artrosediagnostik

Opfølgning

• Efter opstartet fysioterapeutisk behandling bør patienter revurderes for behandlingseffekt efter 3-4 måneder

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Konservativ behandling kan føre til helbredelse efter uger eller måneder
• Postoperativt kan normal funktion forventes efter 4-6 uger ved partiel resektion
• Forløbet efter reparation er noget længere og afhænger af lokalisering og metode

Komplikationer

Operationsrelaterede

• Skade af n. saphenus
• Skade af n fibularis
• Skade af n. tibialis
• Skade af poplitealkarrene
• Infektion

Funktionsrelaterede

• Sekundær artrose

  • Især personer, som har gennemgået total meniskektomi i ung alder, har øget risiko for tidlig artrose. Dette er særligt udtalt, hvis der er tale om laterale menisk

Prognose

• Ved konservativ behandling med fysioterapi bedres knæfunktionen hos 70-80 % af patienterne
• Ved operativ behandling med partiel meniskresektion bedres knæfunktionen hos 80-90 % af patienterne
• Ved operativ behandling med menisk sutur heler menisken hos 75 % af patienterne

Baggrundsoplysninger

Definition

• Beskadigelse af menisken - enten i form af mindre eller større revner i substansen. Menisken kan endvidere løsnes nær ledkapslen

Forekomst

• Særlig hyppig blandt idrætsfolk og især indenfor kontaktidræt som håndbold og fodbold
• Skader på mediale menisk er hyppigst
• Et MR-studie hos tilfældigt udvalgte personer viste en høj forekomst af asymptomatiske forandringer²

  • Hos 19 % af kvinder i aldersgruppen 50-59 år og hos 56 % af mændene i aldersgruppen 70-90 år viste MR-skanningen forandringer i en eller begge menisker

  • 61 % af disse personer havde ikke haft knæsymptomer i den sidste måned før undersøgelsen
• Meniskskader hos børn er meget sjældne

Klinisk anatomi⁵

• Laterale og mediale menisk består af fibrøse bruskskiver, som bidrager til kongruens mellem den konvekse femurkondyl og det fladere tibia plateau. Derved fordeles vægtbelastningen på ledfladerne, så slitage af brusk minimeres
• Meniskene bidrager til stabilitet i knæet
• Kun den perifere 1/3 af meniskerne er vaskulariseret. Helingspotentialet efter en skade er størst i den vaskulariserede zone
• Degenerative forandringer i menisken kan give anledning til en meniskcyste, som viser sig som en lille øm udposning på ledlinjen

Ætiologi og patogenese

Skademekanismer

• Traume: Ofte en kombination af bevægelse og vrid, hvor en del af menisken bliver klemt mellem ledfladerne og læderet
• Slitage: Gentagne hårde belastninger, f.eks. efter idræt samt aldersmæssige forandringer, kan gøre menisken så skrøbelig, at en læsion opstår efter almindelige daglige aktiviteter
• Mediale menisk er mere fikseret til tibia plateauet end den laterale, hvilket betyder, at den oftere bliver beskadiget ved vridtraumer

Disponerende faktorer

• Gentagne og langvarige belastninger - f.eks. i forbindelse med idræt eller erhverv samt ved overvægt

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om meniskskade

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Animation

• Meniskskade

Illustrationer

Billeder

• Knæ, røntgen, frontbillede, normale fund

Plancher eller tegninger

• Knæ med menisker og korsbånd
• Menisker, frontalt, tegning
• Menisker, dorsalt, tegning
• Knæ, mediale kollateralligament og menisk