Fod, frakturer

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie, kliniske fund som giver mistanke, og røntgen (MR/CT) som bekræfter diagnosen

Sygehistorie

• Traume

Kliniske fund

• Sammenlign med den raske fod
• Inspektion
  • Undersøge for tegn på brud - hævelse, hudblødning, deformitet, åbne sår
• Palpation
  • Puls, kapillær respons, ømhed, instabilitet, krepitation
• Bevægelighed
  • Bevægeudslag og ledfunktion
  • Normale bevægeudslag i forhold til anklen er
    • 45° plantarflektion
    • 20° dorsalflektion
    • 30° inversion
    • 20° eversion
    • 20° indadrotation
    • 10° udadrotation
• Neurologisk status
  • Kontrollér både motoriske og sensoriske funktioner

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Relevant klinisk undersøgelse - ellers ingen

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen
  • Brud i fodens metatarser og falanges kan være vanskelige at påvise hos børn pga. de mange vækstkerner i knoglerne
    • I sådanne tilfælde kan det være nødvendigt at sammenligne med billeder af den raske fod
• Anden billeddiagnostik foretages om nødvendigt, f.eks. MR ved mistanke om stressfraktur, der ikke er påvist ved almindeligt røntgen. CT scanning kan udføres og anvendes af ortopædkirurg ved stillingtagen til behandling.

Differentialdiagnoser

• Ledbåndsskader/distorsioner
• Luksationer
• Kompartmentsyndrom

Behandling

Behandlingsmål

• God opheling og genskabe normal funktion

Generelt om behandlingen

• Førstehjælp
  • Nedkøling, immobilisering, elevation og smertestillende

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om fraktur henvises til røntgenundersøgelse

Råd til patienten

• Hold foden i ro og så vidt muligt eleveret indtil det er afklaret, om der er fraktur

Tåfrakturer¹

• Se omtalen af brud i storetåen
• Behøver som regel ingen aktiv behandling/immobilisering, men dislocerede frakturer reponeres
• Evt. tape den skadede tå til nabotåen (læg gaze eller lignende mellem tæerne) i 3 uger, evt. i noget længere tid ved ustabile frakturer
• Ofte god smertestillende effekt af sko med stive såler
• Selv om bruddet behøver 3-8 uger for at hele, vil smerterne som regel forsvinde længe før
• Betydelig dislocering, særlig af 1. tå, kan betyde en mere aktiv behandling med lukket reponering og rigid immobilisering
• Ingen rutinekontrol er normalt påkrævet

1. metatars fraktur¹

• Er den metatars som mest sjældent frakturerer
• Udislocerede og minimalt dislocerede brud immobiliseres uden vægtbelastning
• Dislocerede frakturer kræver ofte åben reposition og intern fiksering
• Se også omtalen af metatarsfrakturer

2., 3. og 4. metatars fraktur¹

• Er meget almindelige
• Både dislocerede og udislocerede frakturer heler godt med den vægtbelastning som tolereres, særlig hvis man bruger sko med stive såler eller gipsbandage/støvlebandage 
• Marchfraktur
  • Er en stressfraktur i 2. eller 3. metatars som hyppigt optræder hos løbere
  • Røntgen er ofte negativ, mens MR-scanning/scintigrafi kan være positiv
  • Behandlingen er at undlade belastende aktiviteter i 4-6 uger
• Se også omtalen af metatarsfrakturer

5. metatars fraktur

• Proksimale del af 5. metatars er den mest almindelige lokalisation til en mellemfodsfraktur
• Fraktur her er af to typer:
  • Proksimal afrivningsfraktur
    • Fraktur i proksimale tuberositas er hyppigst
    • Skaden er ofte forbundet med en lateral ankelskade og opstår ved fæstnet til peroneus brevis senen
    • Opheler med kompressionsbandage og vægtbelastning indtil smertegrænsen
    • Kan kræve åben reposition og osteosyntese (pinde/cerclage eller skrue) ved stor fejlstilling
  • Jones fraktur
    • Er mindre almindelig men mere problematisk
    • Lokaliseret transverselt ved basis af 5. metatars, 1,5-3 cm distalt for den proksimale tuberositas
    • Disloceringen ved denne fraktur tenderer til at øges under vægtbelastning
    • Patienter med denne fraktur udvikler ofte (35-50%) vedvarende nonunion og kan behøve intern fiksation evt. suppleret med knogletransplantation
    • Initial terapi er derfor immobilisering uden vægtbelastning
• Se også omtale af metatarsfrakturer

Fraktur ved tarsometatarsal leddet²

• Leddet betegnes også Lisfranc-leddet
• Er lokaliseret ved basis af 2. metatars, og er dannet ved en 6-stks.-knoglebue, som inkluderer de tre cuneiforme knogler og 1., 2. og 3. metatars
• Brud med dislocering er sjælden, men er alligevel en af de hyppigst oversete fodskader og kan føre til posttraumatisk artrose og refleksdystrofi
• Dislocerede frakturer er klinisk og radiologisk tydelige, mens udislocerede eller minimalt dislocerede frakturer kan være vanskeligere at opdage
• For at lette diagnosen skal man tage fat om 1. og 2. metatars og bevæge dem alternerende ved plantarflektion og dorsalflektion
• Radiologisk ses en diastase på 2-5 mm mellem basis af 1. og 2. metatars eller mellem midterste og mediale cuneiformeknogler
• Ved mistanke om ligamentær Lisfranc læsion uden synligt brud på røntgen kan foretages MR scanning
• Disse brud kræver umiddelbar reponering og fiksering

Talusfraktur^3,4

• Collum og corpus fraktur
  • Er de hyppigste talusfrakturer og kan være ledsaget af subtalar luksation
  • Dislocerede frakturer kræver som regel kirurgisk fiksation
  • Ikke-dislocerede frakturer behandles med en ikke-vægtbelastende kort gips i 6-10 uger
• Lateral proces fraktur
  • En frakturtype som tidligere var sjælden, men som er blevet hyppigere fordi den ofte opstår ved snowboard
  • Behandling indebærer immobilisering uden vægtbelastning
  • Dislocerede frakturer kan kræve åben reponering og osteosyntese (pinde/skrue)⁵
• Posterior proces fraktur
  • Frakturen opstår som følge af pludselig plantarflektion eller gentagne bevægelser, særlig blandt idrætsudøvere som danser eller sparker
  • Diagnosen kan være vanskelig at stille, fordi de kliniske fund er vage, og røntgen som regel er normal
  • Behandling indebærer immobilisering med enten delvis eller fuld vægtbelastning
  • Frakturen kan ofte forveksles med en accessorisk knogle som befinder sig her, f.eks. os trigonum

Navikulare fraktur⁶

• Opstår ved traumer eller meget kraftig belastning
• Ofte ømhed og hævelse over et større område, da traumet har medført flere skader end bruddet
• Afrivningsfrakturer uden større dislokation af tuberositas ossis navicularis, udislocerede corpusfrakturer og knusningsfrakturer behandles konservativt
• Corpusfrakturer med dislokation > 1-2 mm, enkelte knusningsfrakturer og frakturer som ikke heler ved konservativ behandling, opereres
• Stressfraktur:
  • Vage svært lokaliserbare smerter
  • Kliniske fund vage og svære at tolke
  • Røntgenforandringer optræder sent og er vanskelige at vurdere ved stressfrakturer
  • Stressfrakturer uden dislokation anbefales behandlet konservativt med aflastning og gips i 6-8 uger
• Se også selvstændigt afsnit om navikularefraktur

Calcaneus fraktur⁷

• Skyldes almindeligvis et aksialt traume f.eks. spring eller fald fra stor højde
• Betydelig hævelse, breddeøget hælparti og platfodsdeformitet
• Evt. operation ved intraartikulært brud og immobilisering i 8-12 uger afhængig af frakturtype 
• Se også selvstændigt afsnit om calcaneusfraktur
• Næb-fraktur: er en speciel fraktur, som ses i stedet for achillessene-ruptur. Den intakte achillessene river den bageste del af calcaneus af, hvorved der kommer tryk på huden over hælen og meget stor risiko for hudnekrose. Skal henvises akut til ortopædkirurgisk afdeling/skadestue på klinisk mistanke

Cuboideum/ossa cuneiforme fraktur

• Diagnose
  • Tung genstand som rammer foden, eller den skadede har sparket til noget hårdt
  • Foreligger typiske frakturtegn med hæmatom og palpationsømhed over aktuelle brud
  • Røntgen taget forfra og fra siden viser bruddet
  • CT kan være indiceret, særlig hvis det drejer sig om en større skade
    • Afdækker samtidig luksationer som i foden kan give alvorlige komplikationer
• Behandling
  • Udislocerede eller moderat dislocerede frakturer behandles konservativt med aflastning i 3-6 uger. Derefter mobilisering til smertegrænsen
  • Ved samtidig luksation der ikke kan reponeres lukket, er operation med reposition og osteosyntese nødvendig⁸
• Prognose
  • Kan give kroniske smerter, artrodese kan blive nødvendigt

Fodrodsluksationer⁹

• Diagnose
  • Skademekanisme - fald på plantarflekteret forfod eller slag/klemning mod forfoden
  • Smerter, hævelse, fejlstilling
  • Arteria dorsalis pedis kan skades
  • Fraktur af basis 2. metatars kan føre til forskydning af de laterale metatarser
  • Røntgen med billeder af forfod i to plan giver diagnosen
  • Fodrodsluksationer er ofte kombineret med frakturer. CT er ofte nødvendig for at kortlægge frakturerne
• Behandling
  • Hurtig reposition er vigtig på grund af risikoen for ødem, kompartmentsyndrom og trykskader som kan føre til bløddels-/hudnekrose
    • Fasciotomi i foden, dorsalt og/eller plantart kan være nødvendig
  • Ved plantar/dorsal luksation uden fraktur
    • Oftest kan man reponere ved træk i længderetningen og tryk over basis af metatarserne
    • Aflastning i støvlegips i 8 uger, derefter mobilisering. Fiksation med K-tråde er dog ofte nødvendig for at holde stillingen
  • Ved lateralforskydninger af metatarserne og fraktur af basis af 2. metatars
    • Åben reposition foretages og fiksation med pinde
    • Postoperativ støvlegips i 6 uger

Medicinsk behandling

• Evt. analgetika/NSAID

Anden behandling

• Evt. optræningsprogram

Kirurgi

• Langt de fleste brud kan behandles uden operation
• Kirurgi anvendes generelt til forskudte brud, der ikke kan holdes på plads ved konservativ behandling
• Brud på foden osteosynteres normalt med K-tråde og skruer
• Man er tilbageholdende med operation ved ældre patienter med dårlig knoglekvalitet og lavt funktionsniveau

Forebyggende behandling

• Brug velstøttende fodtøj ved sportsaktivitet
• Brug sikkerhedssko på arbejde med risiko for nedfaldende genstande eller risiko for klemtraumer

Henvisning

• Ved mistanke om brud
• NB: næb-fraktur på calcaneus skal henvises akut til ortopædkirurgisk afdeling/skadestue ved klinisk mistanke

Opfølgning

• Afhængig af brudtype
• Mange uforskudte brud på foden kan efter initiel opfølgning i skadestuen opfølges i almen praksis

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Afhængig af brudtype 
• De fleste brud på foden kan behandles med aflastning/immobilisering i rummeligt fodtøj, støvlebandage eller gips

Komplikationer

• Kompartmentsyndrom
  • Er den alvorligste akutte komplikation til brud i foden
  • Er som regel forbundet med mellemfodsfrakturer som følge af en knusningsskade
  • Medfører udtalt hævelse (tidligt) og neurovaskulære udfald (sent)
• Senere komplikationer
  • Posttraumatisk artrose
  • Infektion
  • Manglende opheling (pseudartrose) eller instabilitet
  • Gangbesvær

Prognose

• Generelt er prognosen efter frakturer på foden god med passende behandling, men nedsat bevægelighed og smerter er ikke usædvanligt efter forskudte brud i fodroden og bagfoden

Baggrundsoplysninger

Definition

• Foden består af 26 knogler
• Bagfoden
  • Calcaneus
  • Talus
• Mellemfoden
  • Naviculare
  • Cuboideum
  • Cuneiforme (3)
• Forfoden
  • Metatarser (5)
  • Falanges (14)
• Derudover har foden flere sesamknogler

Forekomst

• Ca. 10 % af alle frakturer forekommer i foden

Ætiologi og patogenese

• Børn har relativt set stærkere ledbånd end knoglerne og brusk. Derfor er brud hyppigere end ledbåndsskader¹⁰

Disponerende faktorer

• Traumer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Hælbensbrud
• Cuboideum-/cuneiformebrud
• Fodroden ude af led
• Metatarsbrud
• Navicularebrud
• Talusbrud
• Tarso-metatarsal-leds-brud
• Tåbrud
• Storetåbrud
• Gipsbehandling, mulige komplikationer
• Gipsbehandling - anlæggelse af gips

Link til vejledninger

• Kort klinisk retningslinje fra Dansk Ortopædkirurgisk Selskab om operativ behandling af calcaneusfraktur hos voksne
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Tegninger

• Fodens skelet, set ovenfra
• Fodens skelet, set fra siden

Røntgenbilleder

• Fraktur i 5. metatars
• Fod, normal, forfra
• Fod, normal, skrå optagelse