Frakturer i håndroden

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie, suspekte fund og bekræftelse ved røntgen
• Obs risiko for at overse scaphoideumfraktur og luksation af eller omkring lunatum på grund af hævelse 

Sygehistorie

• Karpalfraktur
  • Opstår ved fald på strakt arm
• Lunatumluksation/perilunær luksation
  • Skademekanismen er kraftig dorsalfleksion eller volarfleksion
  • Ofte helt umuligt for patienten at bevæge håndleddet

Kliniske fund

• Ofte lokaliseret ømhed over den afficerede knogle
• Der er som regel ikke ødem eller klinisk fejlstilling, men der kan være lokaliseret hævelse
• Ofte klik eller krepitationer ved undersøgelse af bevægelighed
• Scaphoideumfraktur
  • Maksimal ømhed i tabatiéren
  • Ømhed ved tryk på tuberositas ossis scaphoideum
  • Radial deviation af håndleddet eller aksialt tryk gennem 1. metakarp kan øge smerten
• Lunatumfraktur
  • Lunatum kan lokaliseres lige distalt for Listers tuberkel på distale radius
  • Aksialt tryk gennem 3. metakarp kan øge smerten
• Lunatumluksation / perilunær luksation
  • Kan give stor hævelse og smerter centralt i håndroden. Der er ofte tale om en traumemekaniske med stor energi (f.eks. motorcykeluheld eller fald fra flere meters højde)
  • Symptomer fra tryk på nervus medianus med paraestesier
• Fractura partis distalis radii
• Undersøg på skader højere op i ekstremiteten
• Neurovaskulær status
  • Puls i ulnaris og radialis arterierne
    • Tegn til cirkulationsforstyrrelser?
  • Tjek n. radialis, n. ulnaris og n. medianus for nedsat følelse eller nedsat motorik

Supplerende undersøgelse i almen praksis

• Ingen ud over relevant klinisk undersøgelse

Andre undersøgelser hos specialist

Billeddiagnostik

• Røntgen: frontal- og sidebillede, evt. skråoptagelse - identificerer de fleste frakturer
  • Evt. den raske side til sammenligning
  • Se efter dislokationer fordi de indikerer operativ behandling¹
  • Obs lunatumluksation / perilunær luksation
  • Obs scaphoideumfraktur - ofte ikke synlig på rutinerøntgen
    • 10-15 % er ikke mulig at påvise, men vil kunne opdages, hvis nyt billede tages efter 10-14 dage
• MR-scanning
  • Ved stærk klinisk mistanke og negativ røntgen kan primær MR-undersøgelse være aktuelt
• CT-skanning - bruges supplerende til røntgen mhp yderligere diagnostik af frakturerens udbredelse og eventuel luksation/subluksation

Differentialdiagnoser

• Distal radiusfraktur
• Distal ulnafraktur
• Frakturer i hånden

Behandling

Behandlingsmål

• Korrekt reposition og immobilisering for at genvinde normal funktion

Generelt om behandlingen

• De fleste simple frakturer heler på simpel immobilisering i gips. Komminutte frakturer eller frakturluksationer kan kræve operativ behandling
• Generelt er frakturer i scaphoideum vanskeligere at behandle på grund af blodforsyningen, hvorfor selv uforskudte brud i proksimale del kan kræve operation

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke om brud immobiliseres håndleddet og patienten henvises til billeddiagnostisk udredning

Råd til patienten

• Hold hånden i ro indtil det er afklaret om der er brud

Triquetrum

• Avulsioner af os triquetrum
  • Næsthyppigste fraktur i håndroden (efter scaphoideumfraktur)
  • Ses bedst på sidebilledet, et lille fragment som er vanskelig at placere
  • Aflastning med elastisk bandage eller dorsal gipsskinne i 2-3 uger er nok (smertebehandling)
  • Fragmentet kan fjernes senere, hvis det giver gener
• Regulære frakturer
  • Behandles med gips i 5-6 uger
  • Ved dislokation kan operation komme på tale

Pisiforme/hamatum

• Frakturer af os pisiforme/hamatum
  • Cirkulær radiusgips i 5 uger
  • Af og til er der ledsagende ulnarisparese. Man kan vente og se an nogle dage - de fleste pareser svinder spontant

Trapezium

• Frakturer af os trapezium
  • Frakturer i god stilling immobiliseres med tommelen abduceret i 5 uger
  • Ved dislokation kan operation komme på tale

Lunatum luksation/perilunær luksation

• Håndledsluksationer - mange muligheder: dorsal eller volar lunatum luksation, flere former for perilunare luksationer
• Først forsøges lukket reposition og gips
• Ved mislykket forsøg på lukket reponering skal der foretages åben/blodig reponering
• Konservativ
  • Reponeres så hurtig som mulig, helst inden første døgn for at modvirke at blodforsyningen i knoglen påvirkes
  • Konservativ reposition med træk og ekstension i håndleddet og samtidig volart tryk på carpus
  • Efter reposition lægges dorsal gipsskinne i 20° fleksion i 3 uger
  • Kontrol med røntgen 3 uger efter skaden
  • OBS - selv om lunatum kan reponeres lukket kan transfiksation med K-tråde være nødvendig for at holde stillingen
• Operativ
  • Operativ reposition kan foretages både ved dorsal og volar adgang afhængig af luksationen
  • OBS! Vær liberal med spaltning af carpalligamentet
  • Transfiksation med K-tråde efter reposition for at holde stillingen
  • Hos unge aktive patienter kan sutur eller reinsertion af ledbånd være relevant

Lunatum fraktur

• Uforskudte frakturer behandles med gips i 5-6 uger
• Forskudte brud bør som hovedregel opereres

Scaphoideum

• Se særligt kapitel

Henvisning

• Ved mistanke om brud i håndroden. Isoleret avulsion fra os triquetrum kan dog behandles konservativt

Opfølgning

• Afhængig af fraktur og knogle. Mindre afrivninger kan afsluttes til afbandagering i almen praksis medens større frakturer kræver opfølgning i specialafdeling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Mindre afrivninger har normalt en god prognose medmindre der er tale om ligamentafrivning, der fører til instabilitet mellem håndrodsknoglerne. Perilunær luksation og scaphoideumfrakturer giver ofte sequelae

Komplikationer

• Se særligt om scaphoideum fraktur
• Lunatum luksation/perilunær luksation
  • Forstyrret blodcirkulation kan give nekrose af os lunatum
  • Instabilitet i håndroden
  • Karpaltunnelsyndrom
  • Artrose i håndleddet

Prognose

• Afhænger af at diagnosen stilles korrekt, og at adækvat behandling bliver givet

Baggrundsoplysninger

Definition

• Håndrodens 8 knogler danner i to rækker en kompakt og fleksibel enhed i kraft af deres form og tætte ligamentære forbindelser
• Proksimale karpale række
  • Os scaphoideum (kaldtes tidligere også naviculare som på foden), os lunatum, os triquetrum og os pisiforme
  • Artikulerer proksimalt med radius og den triangulære brusk
  • Ulna artikulerer ikke direkte med karpalknoglerne, men skilles fra os triquetrum ved den triangulære brusk, som er en stabiliserende struktur
• Distale karpale række
  • Os trapezium, os trapezoideum, os capitatum og os hamatum
  • Den distale række artikulerer med de 5 metacarper

Håndleddet

• Består af fem ledhuler i tillæg til det interkarpale ledrum
  • Radiokarpal leddet
  • Distale radio-ulnar led
  • Midtkarpal leddet
  • Store karpometakarpal led - mellem carpus og 2., 3., 4. og 5. metakarp
  • Lille karpometakarpal led - mellem 1. metakarp og trapezium
• Styrken i håndleddet er afhængig af integriteten af ledbåndene, som holder carpus sammen
  • Volare karpale ledbånd strækker sig fra trapezium til hamulus hamatum og danner forreste væg af den benede/fibrøse karpaltunnel
  • I karpaltunnelen ligger fingrenes 9 bøjesener og medianusnerven
  • Bliver tunnelen for trang, fører det til kompression af medianusnerven
• Håndens muskler kommer fra underarmen og passerer over håndleddet
  • Den eneste muskel, der har fæste i håndleddet, er flexor carpi ulnaris, som fæster i os pisiformis, en lille sesamknogle
• Bevægelser i håndleddet
  • Fleksion 80°, ekstension 70°, ulnardeviation 30° og radialdeviation 20°
  • (Pronation og supination forekommer i radio-ulnar ledfladen i underarmen, ikke i håndleddet)

Neurovaskulær anatomi

• Flere vigtige neurovaskulære strukturer passerer forbi håndleddet
• Ulnarisnervens dybe grene og ulnaris arterien
  • Forløber under senen til m. flexor carpi ulnaris
  • De passerer nær hamatum og capitatum og kan blive involveret ved skader på disse strukturer
• Medianusnerven
  • Ligger mellem flexor carpi radialis senen og palmaris longus senen i karpaltunnelen
  • Enhver forskydning af strukturer i håndleddet kan skade nerven

Overfladeanatomi

• Anatomiske "snusboks", tabatiéren
  • Ligger radialt på dorsum af håndleddet
  • Er afgrænset ulnart af extensor pollicis longus senen og radialt af senerne til m.extensor pollicis brevis og m.abductor pollicis longus
  • I gulvet ligger os scaphoideum proksimalt og os trapezium distalt
• Listers tuberkel
  • Benet prominens dorsalt på distale del af radius
• Os triquetrum
  • Kan palperes ret distalt for styloideus ulna

Forekomst²

• Brud i håndrodsknogler er sjældnere end brud på distale radius og ulna
• Scaphoidfrakturer udgør 85-90 % af alle karpalfrakturerne
• Almindeligst hos mænd, og hyppigst i aldersgruppen 20-40 år samt ved sport^3,4
• Usædvanlig skade hos børn

Ætiologi og patogenese

Scaphoideum fraktur

• Os scaphoideum befinder sig i den proksimale række af karpalknogler, men strækker sig ind i den distale række. Det gør denne knogle mere udsat for skader end de andre karpalknogler
• Bruddet er let at overse
• Brud kan skade blodtilførslen til den proksimale del af knoglen og kan resultere i avaskulær nekrose
• Skademekanismen er oftest fald med hyperekstension af håndleddet, eller et direkte slag mod håndfladen
• Ofte foreligger der andre skader i håndleddet samtidig med en scaphoideum fraktur

Lunatumfraktur

• Brud er forholdsvis sjælden
• Lunatum er lokaliseret i centrum af den proksimale karpalrække og artikulerer med radius
• Skademekanismen skyldes almindeligvis hyperekstension i håndleddet eller slag mod hånden mod en hård flade

Triquetrumfraktur

• En af de karpalknogler som oftest skades
• Ligger ulnart i den proksimale karpalrække
• Den almindeligste skademekanisme er hyperekstension af håndleddet med ulnar deviation
• Kan give afrivningsfraktur

Capitatum fraktur

• Er den største karpalknogle og artikulerer med syv andre knogler, den ligger centralt i den distale karpalrække
• Fraktur er forholdsvis sjælden, men der er stor risiko for avaskulær nekrose

Hamatumfraktur

• Udgør den ulnare del af den distale karpalrække
• Krogen (hamulus) på knoglen kan brække af, men brud er sjældent, dog er det ikke usædvanligt blandt idrætsudøvere

Trapezium-, trapezoid- og pisiforme fraktur

• Er sjældne

Lunatum luksation

• Luksation af eller omkring lunatum (perilunær luksation) skyldes en ekstrem fleksion eller ekstension i håndleddet
• Skaden kan let overses på røntgenbilleder, hvis man ikke har mistanke om skaden på grund af de kliniske tegn med hævelser og smerter centralt i håndroden. Der er ofte tale om en traumemekaniske med stor energi (fx motorcykeluheld)
• Luksationer af eller omkring lunatum kræver oftest akut operativ behandling

Disponerende faktorer

• Traumer
• Idrætsaktiviteter

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Brud i håndroden
• Brud i scaphoideum
• Gipsbehandling, mulige komplikationer
• Gipsbehandling

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Video

• Scaphoideumfraktur

Foto

• Scaphoideumfraktur osteosyntese

Tegninger

• Scaphoideumbrud

Røntgenbilleder

• Håndled, front, normalt
• Håndled, side, normalt
• Hånd, normalt
• Scaphoideum brud