Ribbensbrud (costafraktur)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Ribbensbrud er primært en klinisk diagnose
• Røntgen kan ofte ikke visualisere bruddet, men billedet tages for at udelukke intrathorakale skader - især pneumothorax

Sygehistorie

• Typisk giver ribbensbrud tiltagende smerter den første uge, efter at skaden opstod
• Smerterne er respirationssynkrone og forværres ved hoste
• Som regel husker patienten traumet, men nogle gange er det ukendt
• Ved multiple skader er forløbet mere dramatisk, og tegn på intrathorakale skader kan være til stede
  • Hos små børn er ribbensbrud meget sjældne, hvorfor ribbensbrud hos små børn skal give mistanke om børnemishandling
  • Hos ældre børn og voksne vil ribbensbrud typisk ske efter høj-energi traume, f.eks fald fra stor højde, trafikuheld, eller kontaktsport
  • Hos ældre kan ribbensbrud forekomme efter mindre traumer såsom fald fra egen højde

Kliniske fund

• Primært vurderes patientens ABC status
  • Er der frie luftveje eller tegn til traume mod halsen?
  • Er respirationen sufficient?
  • Er cirkulationen påvirket?
• Inspektion
  • Se efter ydre tegn på traume: hæmatom, fejlstilling, løs thoraxvæg, åben pneumothorax
  • Vurder om respirationsbevægelserne er normale på begge sider
• Palpation
  • Mærk efter krepitation (knitren) i subkutis som tegn på luft i vævet (subkutant emfysem)
  • Vurder direkte ømhed og eventuelt strebitus (skurren) ved tryk på formodet brudsted og indirekte ømhed ved kompression af thorax. Perkussion kan afsløre dæmpning ved hæmothorax og rungende perkussionslyde ved stor pneumothorax
• Auskultation
  • Vurder respirationslyde, som kan være svækket ved både hæmo- og pneumothorax

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ud over en grundig klinisk undersøgelse inklusiv stetoskopi, er der ingen specielle af diagnostisk værdi

Andre undersøgelser

• Rtg. thorax 
  • ved mistanke om intrathorakale skader (hyppigst pneumothorax)
  • ved mistanke om patologiske frakturer
• Røntgenundersøgelsen er ikke indiceret for at verificere eller udelukke mistanke om brud
• CT-skanning kan supplerende anvendes ved mistanke om multiple frakturer med hæm/pneumothorax

Differentialdiagnoser

• Interkostale myalgier
• Tietzes syndrom

Behandling

Behandlingsmål

• Smertelindring
• Forebygge sekundære komplikationer som sekretstagnation og pneumoni

Generelt om behandlingen

• De fleste enkle ribbensfrakturer kan behandles i almen praksis
• Ved større ribbensskader er de vigtigste tiltag en god smertekontrol, hurtig mobilisering og nøje overvågning af respirationen
• Under indlæggelse kan epiduralkateter være en effektiv smertebehandling
• I sjældne og alvorlige tilfælde kan osteosyntese komme på tale¹

Håndtering i almen praksis

• Hvis der ikke er tegn til intrathorakale skader, kan patienten behandles i almen praksis med analgetika

Råd til patienten

• Vigtig at undgå overfladisk respiration
• Undgå klem af brystkassen
• Rygestop

Medicinsk behandling²

• Analgetika ved smerter
• Evt. interkostal nerveblokade eller epidural kateter

Anden behandling

• Sygemelding kan være nødvendig

Kirurgi

• Sjældent indiceret og kun ved multiple brud med instabilitet af thorax

Forebyggende behandling

• Ingen relevante

Henvisning

• Multiple frakturer (mere end 2) samt intrathorakale skader er alvorlige og potentielt livstruende tilstande, som kræver akut indlæggelse
• Fraktur af 1.-4. ribben eller 10.-12. ribben er så hyppigt ledsaget af andre skader, at supplerende udredning må tilrådes
• Ældre eller svækkede patienter tåler dårligt den smertefulde respiration, og risikerer efter få dage at udtrættes og blive respirationsinsufficente. Hvis sufficient smertebehandling ikke kan effektueres, bør patienterne henvises til sygehus
• Børn. Dels fordi barnet har været udsat for et stort traume, da børneknogler er elastiske og kræver stor kraft for at frakturere³, og dels for at udelukke mishandling i de tilfælde, hvor der ikke foreligger oplysninger om et større traume⁴ 

Opfølgning

Plan

• Svækkede patienter bør følges regelmæssigt med henblik på risikoen for sekretstagnation og pneumoni
• Det vil være relevant at overveje såvel faldforebyggelse som osteoporoseprofylakse hos ældre

Hvad bør man kontrollere

• Respiration og almentilstand

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Smerterne vil ofte forværres de første 7-10 dage efter skaden, derefter gradvis bedring
• De fleste er smertefri igen efter 2-4 uger
• Ved alvorlige og multiple frakturer skal patienten indlægges og behandles på sygehus

Komplikationer

• Pneumothorax
• Hæmatothorax
• Skade af kar
• Evt. langvarige smerter på grund af callustryk mod interkostalnerver

Prognose

• For enkle frakturer er prognosen god, og langt de fleste får ingen følger
• For komplicerede og multiple frakturer er prognosen afhængig af omfanget af sekundære intrathorakale skader

Baggrundsoplysninger

Definition

• Ribbensbrud kan være enkle eller multiple, enkeltsidige eller dobbeltsidige
• Ustabil brystvæg bruges for at beskrive en tilstand med flere tætliggende dobbeltfrakturer, hvor en del af thoraxvæggen ikke deltager i respirationsbevægelserne og modarbejder disse 

Forekomst

• Enkle ensidige frakturer forekommer hyppigt
• Multiple frakturer og frakturer af 1. og 2. ribben er mere sjældne
• Børn synes at være mindre udsatte for ribbensbrud end voksne på grund af deres knoglers store elasticitet
• Tiltagende skørhed i knoglebygningen gør, at ældre er mere udsat for ribbensbrud

Klinisk anatomi

• Totalt består brystkassen af 12 par ribben, men hos nogle findes desuden et cervikalt eller lumbalt ribben
• De øverste 7 ribben er forbundet med rygsøjlen bagtil og med sternum fortil ved hjælp af ribbensbrusk
• De tre næste ribben er fæstnet til brusken på ribbenet over 
• De to nederste ribben ender frit fortil

Ætiologi og patogenese

• Ribbensbrud opstår oftest ved stumpe traumer. Typiske situationer er trafikuheld, fald mod bordkant eller slag i siden fra en albue
• Skade mod brystvæggen kan udover ribbensbrud føre til intrathorakale skader på blandt andet lunger, kar og hjerte. Dette ses hyppigere hos børn end hos voksne
• Lokalisering af de specifikke ribbensbrud er en vigtig indikator for evt. andre relaterede skader. Således kan brud på de øverste ribben give mistanke om skade på de store kar, mens brud på de nederste ribben kan være ledsaget af skade på milt eller lever
• Pneumo- og hæmothorax
  • Brudfragmenter kan skade lungeparenkymet og små arterier og forårsage luft eller blødning ind i pleuralrummet
  • Brudfragmenter eller skarpe traumer kan også forårsage en åben pneumothorax

Disponerende faktorer

• Osteoporose fører til, at selv moderate traumer kan give talrige costafrakturer
• Fald. Ældre med flere fald i hjemmet pådrager sig ofte ribbensbrud
• Myelomatose

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Patienten skal informeres om at tage kontakt med læge ved uventet forværring, eller hvis smerterne ikke aftager
• Smerterne vil kunne øges 7-10 dage efter skaden, og varer ofte 2-4 uger
• Rygestop vil kunne bedre en eventuel hoste

Hvad findes af skriftlig information?

• Ribbensbrud

Link til vejledninger

• Ingen relevante

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Ribbensbrud, tegning
• Thorax, tegning