Vertebralt kompressionsbrud

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie og kliniske fund giver mistanke om tilstanden
• Røntgen bekræfter diagnosen

Sygehistorie

• Kompressionsbrud bør mistænkes ved ethvert tilfælde af akutte lave rygsmerter hos personer i risiko for osteoporose
• De fleste vil huske et bestemt traume, men mange kan ikke erindre nogen udløsende årsag
• Smerterne har typisk kun været til stede i en kortere periode. Som regel ingen radierende smerter¹
• Sengeleje lindrer smerterne, mens det forværrer smerterne at stå op og gå rundt

Kliniske fund

• Inspektion
  • Der kan være øget kyfose
• Palpation
  • Ømhed ved tryk mod området hvor det akutte brud er
• Neurologi
  • I de allerfleste tilfælde ingen udfald, og Lasègues prøve er normal

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• DXA-scanning, se osteoporose
• Ved mistanke om sekundær osteoporose: Hb, leukocytter, trombocytter, SR, CRP, total eller ioniseret calcium, albumin, fosfat, PTH,  25-OH-D3-vitamin, basisk fosfatase, ALAT, kreatinin, TSH, evt. M-komponent og lette kappa/lamda kæder (mhp. udelukkelse af myelomatose).

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen
  • Frontal- og sidebilleder
  • Kompression af forreste del af ryghvirvlen giver sammenfald af hvirvlen og snævrere forhold på forsiden af rygsøjlen
  • En højdereduktion af hvirvlen på 20 % eller mere, eller mindst 4 mm, opfattes som diagnostisk for kompressionsbrud
  • Lokalisation
  • Kompressionsbrud kan opstå hvor som helst, men oftest i T8-T12, L1 og L4
  • Multiple brud forekommer hos 20-30 %, i tilliggende nabohvirvler eller i andre dele af columna
• CT eller MR
  • Kan bruges for at vurdere bagre del af hvirvlen og for at udelukke andre årsager til brud
  • Malign sygdom kan give kompressionsbrud. Ved denne problematik er MR bedst egnet

Differentialdiagnoser

• Akutte lave rygsmerter
• Metastaser

Behandling

Behandlingsmål

• Smertelindring
• Forebygge yderligere brud

Generelt om behandlingen

• Kompressionsbrud er normalt stabile og kræver sjældent stabiliserende tiltag
• Konservativ behandling

Håndtering i almen praksis

• Smertestillende medicin
• Ved manglende effekt af 8 ugers konservativ behandling kan henvises til ortopædkirurgisk rygafdeling mhp. evt. perkutan vertebroplastik/kyphoplastik²
• Det er som oftest den praktiserende læges opgave at videreudrede for osteoporose. 

Råd til patienten

• Evt. sengeleje i nogle få dage
• Undgå langvarig inaktivitet, særligt hos ældre personer, hvor der er øget risiko for nye brud

Medicinsk behandling

• Smertestillende
  • Fx paracetamol
  • Påpasselighed med brug af opioider, som kun bør anvendes meget kortvarigt

Træning og mobilisering

• Der findes ingen standardiserede genoptræningsprogrammer
• Generel træning med fokus på balance og styrketræning og afspænding

Støttekorset

• Anvendes af og til, men kan ikke modvirke kyfosering³

Anden behandling

• Fysioterapi
• Ergoterapi

Kirurgi

• Perkutan vertebroplastik
  • Indebærer injektion af knoglecement, polymetylmetakrylat, i vertebra under røntgengennemlysning
  • En dansk kort klinisk retningslinje fra Dansk Ortopædkirurgisk Selskab fra 2023 anbefaler at overveje perkutan vertebroplastik som behandling af smertefulde osteoporotiske sammenfald i columna, hvis konservativ behandling i 2-8 uger ikke har haft tilstrækkelig effekt^4,5
• Forebyggende behandling

Primærforebyggelse

• Regelmæssig fysisk aktivitet
  • Har vist sig at reducere forekomst af kompressionsbrud og rygsmerter
• Rygeophør
• Faldforebyggende tiltag

Sekundær forebyggelse

• Forebyggelse og behandling af osteoporose
• Værktøj til at identificere patienter, som er i risiko for lav-energi frakturer (proximal femur, vertebra, distal radius) er publiceret i NICE guideline⁶
• Der er ikke fundet reduktion af vertebrale sammenfald ved indtagelse af calcium og vitamin-D tilskud⁷

Henvisning

• Meget sjældent nødvendigt til ortopædkirurgisk afdeling.
• Henvisning til ergoterapeut og fysioterapeut kan være relevant. 
• Henvisning til udredning for osteoporose med DEXA scanning er relevant.

Opfølgning

• Effekt af konservativ behandling bør evalueres. Ved manglende effekt bør risiko for malignitet genovervejes

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste får det betydeligt bedre efter et kompressionsbrud i løbet af 6-12 uger

Komplikationer

• Forstoppelse
• Dyb venetrombose
• Øget osteoporose
• Øget muskelsvaghed
• Øget afhængighed af andre
• Lungeproblemer

Prognose

• Prognosen for det enkelte kompressionsbrud er god, men risikoen for nye brud er forholdsvis høj

Baggrundsoplysninger^8,9,10

Definition

• Sammenfald eller sammentrykning, kompression af ryghvirvel
• Er en meget hyppig tilstand hos ældre og har en klar negativ indvirkning på patientens funktion og livskvalitet
• Tilstanden har også negative psykosociale og emotionelle effekter og skaber berettiget frygt for nye brud¹¹
• Det antages, at kun en tredjedel af alle vertebralbrud bliver diagnosticeret, fordi rygsmerter opfattes som en del af aldringsprocessen¹²

Forekomst

• Prævalens
  • I et dansk studie var prævalensen 18 % hos 70-årige kvinder
  • 6 % af mænd mellem 60 år og 74 år har minimum ét vertebral kompressionsbrud¹³
• Alder
  • Prævalensen øges med alderen og er ca. 40 % blandt kvinder i 80-årsalderen
  • Den øgede prævalens afspejler formentlig den øgede forekomst af osteoporose med stigende alder, i et engelsk materiale stigende fra 2 % hos 50-årige kvinder til mere end 25 % hos 80-årige kvinder⁶
• Trend
  • Siden andelen af ældre i samfundet stiger, forventes det at incidensen af kompressionsbrud vil øges
• Dødelighed
  • I et dansk materiale er der fundet en overdødelighed på 10 % inden for det første år efter vertebral krompressionsbrud¹⁴

Ætiologi og patogenese

• Vertebrale kompressionsbrud skyldes næsten altid osteoporose og mange af risikofaktorerne er de samme
• Akutte brud opstår, når vægten af øvre del af kroppen overstiger ryghvirvlens evne til at tåle den mekaniske belastning
• Et traume er ofte udløsende årsag. Traumet kan dog være bagatelagtigt, som fx at træde ud af et badekar, kraftig nysen, løft af en mindre genstand eller belastning som følge af muskelbrug

Kliniske konsekvenser

• Kyfose og reduceret højde
  • Bruddet sker som regel i anteriore del af ryghvirvlen, i corpus, mens posteriore del er intakt
  • Det medfører tab af højde på forsiden af rygsøjlen, men ikke på bagsiden, hvilket giver kyfosering
  • Multiple brud kan med tiden føre til en betydelig reduktion i legemshøjden
• Sammentrykning af thorax og abdomen
  • Reduceret højde giver også forkortning af den paraspinale muskulatur, hvilket kan kræve øget muskelbrug for at holde ryggen oppe. Dette kan give rygsmerter som følge af muskeltræthed. Denne smerte kan fortsætte længe efter, at det akutte brud er helet
  • Patienten udvikler torakal kyfose og lumbal lordose, eftersom hvirvelhøjden reduceres
  • Brystkassen presses ned på bækkenet og reducerer det torakale og abdominale rum
  • I alvorlige tilfælde kan det give nedsat lungefunktion
• Minimal risiko for neurologiske komplikationer
  • Da bruddet er lokaliseret til forsiden af rygsøjlen, er bruddet som regel stabilt og indebærer ringe risiko for neurologiske komplikationer

Disponerende faktorer

• Ikke modificerbare faktorer
  • Alder
  • Kvinde
  • Kaukasisk etnicitet
  • Demens
  • Tidligere knoglebrud i voksenalder
  • Knoglebrud hos forældre og søskende
• Modificerbare faktorer
  • Øget alkohol- og tobaksbrug
  • Osteoporose eller østrogenmangel
  • Tidlig menopause eller bilateral ovarieektomi
  • Nedsat syn
  • Nedsat fysisk aktivitet
  • Øget risiko for at falde 
  • Lav kropsvægt - overvægt beskytter
  • Kalcium og/eller D-vitamin mangel
  • Malign sygdom
  • Høj dosis kontinuerlig brug af systemisk glucocorticoid¹⁵

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Brud i rygsøjlen hos ældre

Link til vejledninger

• Kort Klinisk Retningslinje fra Dansk Ortopædkirurgisk Selskab,2023⁵
• Klinisk vejledning om osteoporose i almen praksis (dsam.dk)