Akillesseneruptur

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie
• Ved komplet ruptur palperes ofte en følelig defekt i senen
• Manglende plantarflektion af foden med kraft
• Obs: Ofte er aktiv plantarflektion mulig i liggende stilling uden modstand trods akilleseneruptur, idet m. plantaris longus er intakt, og tibialis post + flex. digitorum også virker som flexorer i anklen    

Sygehistorie

Komplet ruptur

• Typisk er akutte smerter i læggen og ofte et hørbart smæld. Mange fortæller, at de troede, at de blev sparket i læggen
  • Kan være et indirekte traume (spontant), eller som et resultat af et direkte stumpt traume
• Oftest under aktiviteter som fodbold, badminton, squash og lignende, som giver stor belastning på akillessenen
• I en del tilfælde kan patienten beskrive forudgående gener i akillessenen

Partiel ruptur

• Ofte sparsomme smerter initialt
• Smerte i det afficerede område ved belastning og efter belastningens ophør
• Smerte ved begyndelsen af aktivitet, som aftager efter nogen tid, men genopstår mod slutningen af aktivitetsperioden
• Morgensmerte/stivhed

Kliniske fund

Komplet ruptur

• Smerter og ømhed i lægmuskulaturen
• Ikke muligt at stå på tæerne pga. svigtende plantarfleksion
• Ved komplet ruptur palperes ofte en defekt i senen 2-6 cm over fæstnet til calcaneus og tilsvarende formændring af lægmuskulaturen, men blødning og hævelse kan medføre, at der ikke er en følelig defekt 
• Echymoser
• Thompsons test
  
  • Testen: Manglende plantarfleksion af foden ved sammenklemning af gastrocnemius/soleus, mens patienten ligger på maven
  • Er positiv ved komplet ruptur

Partiel ruptur

• Ofte smerte ved dorsalfleksion af tæer
• Af og til hævelse som udtryk for arvævsdannelse
• En partiel ruptur kan være vanskelig at diagnosticere, men der vil være palpationsømhed over rupturen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen ud over grundig klinisk undersøgelse

Andre undersøgelser hos specialist

• Ultralyd, evt. MR
  • Bekræfter diagnosen, men foretages ikke rutinemæssigt
  • Mest nyttig ved partielle rupturer
• Røntgen ved mistanke om evt. knogleafrivning fra calcaneus (ømhed ved seneinsertionen), anomalier eller frakturer af calcaneus

Differentialdiagnoser

• Ruptur i muskel eller muskelsene overgang
• Akillestendinose
• Ledbåndsskade

Behandling

Behandlingsmål

• Restitution af funktion

Generelt om behandlingen^1,2,3,4

• Førstehjælp
  • RICE (ro, is, kompression og elevation)
• Ved komplet ruptur
  • Høj alder og proksimal ruptur taler for konservativ behandling, men denne behandling giver øget risiko for re-ruptur
  • Yngre aktive patienter anbefales generelt operation
  • Konservativ dynamisk behandling anvendes dog i tiltagende grad til yngre og til ældre fysisk aktive patienter
• Ved partiel ruptur
  • Aflastning er vigtig i 2-4 uger, eller til smerterne aftager
  • Initialt gives NSAID i 3 dage
  • Hælforhøjelse, 5-10 mm i flere uger
  • Ved kroniske tilfælde kan kirurgi overvejes
• Rehabilitering
  • Gradvis mobilisering efter afsluttet gips- eller ROM-Walker, fysioterapi

Håndtering i almen praksis

• Henvisning til skadestue/ortopædkirurgisk afdeling ved klinisk mistanke om ruptur 

Råd til patienten

• Forsigtig og gradvis optræning efter fjernelse af gips
• Tidsperspektiv 6 måneder

Medicinsk behandling

• Evt. NSAID for at dæmpe den inflammatoriske reaktion

Konservativ behandling

• Traditionelt anvendes støvlegips/skinnebandage fra tæer til knæled med anklen i spidsfod (plantarflekteret) i 4 uger, efterfulgt af gips med gængesål og ankel i hvilestilling (ca. 105 gr.) i 4 uger
• Forsigtig vægtbelastning med krykker tillades fra 4. uge, og patienten har gips i totalt 8 uger
• Efter fjernelse af gipsen tilrådes det at bruge en indlægssål under hælen på ca. 2 cm i ca. 4 - 8 uger
• Evt. henvisning til fysioterapeut for optræning efter gipsfjernelse
• Ikke kontaktidræt før efter yderligere 3-4 måneder
• Nyere behandlingsregimer med hurtig belastning og gradvis dynamisering i specialstøvle anvendes i stigende omfang⁵. Den samlede bandageringstid er typisk 8 uger⁶

Effekt

• Fordelene ved konservativ behandling er færre infektioner og mindre hudproblemer
• Operativ behandling giver dog lavere risiko for re-ruptur, og muligvis også bedre kraft over ankelleddet 

Kirurgi

• Sutur af senen er beskrevet med forskellige teknikker, der oftest indebærer ende-til-ende sammensyning af senen, med eller uden fascie- eller seneforstærkning 
• Postoperativ aflastning
  • Foden aflastes med gips eller ortose i plantarflekteret stilling i 2-3 uger, derefter kontrol med suturfjernelse
  • Derefter ny gips med ankel i hvilestilling i 3-4 nye uger
  • Foden kan ikke belastes fuldt før 3-4 uger efter operationen
  • Ingen kontaktidræt eller fuld belastning (f.eks. jogging) før efter 3-4 måneder
• Effekt
  • Operation nedsætter risikoen for re-ruptur
  • Operation medfører risiko for infektion, føleforstyrrelser og hudproblemer ved operationsarret
  • I flere undersøgelser er funktionen fundet ligeværdig efter behandling med operation sammenlignet med konservativ behandling

Rehabiliteringstræning

• I starten forsigtige passive bevægelser i anklen og subtalar-leddene
• Efter 2 uger øvelser med progressivt øget modstand
• Omkring 10 uger startes med aggressiv gangtræning og efter nogen tid mere varieret træning
• Genoptagelse af normale aktiviteter efter ca. 4-6 måneder afhængig af belastning 
• Patientens restitution er afhængig af kvaliteten af rehabiliteringsprogrammet, motivation og fokus

Forebyggende behandling

• Opvarmning før intensiv træning og idrætsaktiviteter
• Udstrækning for at øge fleksibiliteten i muskel og sene
• Hensigtsmæssige sko
• Styrketræning af triceps surae

Henvisning

• Ved mistanke om akillesseneruptur henvises patienten akut til hospital

Opfølgning

• Normalt på hospital

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Afhænger af den valgte behandling (se ovenfor)

Komplikationer

• Risikoen for re-ruptur er størst i de første 2-3 måneder efter gipsfjernelse ved belastninger med stor kraft eller hurtige bevægelser
• Enkelte kan generes af recidiverende tendinitter
• Operative komplikationer er sårkomplikationer, adhærencer, i sjældne tilfælde skade på n. suralis (særlig ved lateral incision)

Prognose

• De fleste bruger mindst et halvt år for at genvinde det tidligere aktivitetsniveau
• Re-ruptur
  • Der er øget risiko for re-ruptur, særlig hvis skaden initialt er behandlet konservativt
  • Re-ruptur-raten efter operation er 1-5 % 
  • Re-ruptur-raten ved konservativ behandling er 12-18 %
• Patienter som er reopererede, har dårligere prognose end de patienter, som kun er opereret en gang

Baggrundsoplysninger

Definition

• Overrivning af akillessenen, helt eller delvis
• Optræder som oftest spontant, men der kan have forudgående læg- eller hælsmerter

Forekomst

• Skaden rammer oftest mænd 30-60 år gamle under fysisk aktivitet⁷
• Gennemsnitsalderen er ca. 40 år

Ætiologi og patogenese

• Årsagen til ruptur
  • Reduceret kvalitet af senevævet gennem en fysiologisk aldringsproces, kronisk overbelastning med mikrotraumer, tendinose eller reaktion på medikamentel påvirkning (kortison, immunsuppressiva)⁸
• Skademekanisme
  • Hurtig dorsalbevægelse i fodleddet med stor kraftudvikling i triceps surae, hyppigt under sportsaktivitet, eksempelvis afsæt ved badminton eller hopskud ved håndbold
• Lokalisation
  • Senerupturen er oftest lokaliseret til selve senen, ca. 2-6 cm proksimalt for fæstnet på calcaneus
  • Dette område af akillessenen har nedsat blodforsyning, hvilket gør senen udsat for irritation, degeneration og ruptur

Disponerende faktorer

• Nedsat styrke og/eller fleksibilitet i muskel-sene
• Dårlig fysisk form, evt. "weekend-atleter"
• Relativ høj alder
• Overbelastning eller pludselig omlægning af træningstype, intensitet eller aktivitetsniveau
• Tidligere akillessene-gener
• Gentagne kortisoninjektioner i senen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

DS86.0

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Overrivning af akillessenen kan være delvis eller komplet
• Ved komplet overrivning kan det være nødvendigt med operation, hvor senen sys sammen specielt hos unge
• Hos de fleste giver konservativ behandling godt resultat og færre komplikationer
• Når gipsbehandlingen er færdig, må man begynde gradvis optræning
• Ofte kan der gå mere end 6 måneder, før man kan være tilbage til normal aktivitet
• Der bliver ofte en permanent fortykkelse af senen

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Information om akillesseneruptur

Animation

• Overrevet akillessene (akillesseneruptur)

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af læg og akillessene