Costochondritis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles på baggrund af typisk sygehistorie, kliniske fund og eksklusion af andre sygdomme

Tietze vs costochondritis

• Tietze
  • Sjælden, almindeligvis hos personer under 40 år, ofte lokaliseret til kun et sted (70 %), oftest lokaliseret til 2. eller 3. ribben, der er en lokal hævelse¹
• Costochondritis
  • Almindeligere, sædvanligvis hos personer over 40 år, som regel lokaliseret til mere end et sted (90 %), som regel lokaliseret til 2.-5. ribben, ingen lokal hævelse¹

Sygehistorie

• Hovedsymptomet er smerter i brystvæggen af varierende intensitet og beskrives ofte som skarpe, værkende eller tryklignende
• Smerten forværres ofte ved bevægelser af overkroppen, ved dybe åndedrag og fysiske anstrengelser²
• En forudgående sygehistorie med hoste, nylig stærk fysisk belastning eller fysiske aktiviteter, som har belastet overekstremiteterne, er almindelig
• Selv om 2.-5. costochondrale led oftest er irriterede, særligt ribben 3 og 4, så kan enhver af de syv costochondrale overgange være involveret
• Smerten kan være til stede i flere led, men tilstanden er ofte ensidig

Kliniske fund

• Smerter, som kan reproduceres ved palpation af de afficerede områder, tyder på costochondritis, men kræver udelukkelse af andre årsager³
• Selv om smerter, som reproduceres ved palpation af brystvæggen, er atypisk for kardial årsag, så udelukker det ikke kardial årsag^4,5
• Brystvægundersøgelsen
  • Bør udføres som et svagt tryk mod forreste, bagerste og laterale del af thorax - evt. ømhed registreres
  • Mindre områder med ømhed kan bedre lokaliseres ved palpation med en finger
• Palpation af nakken, clavicula, skuldrene og thorakal- og lumbalcolumna hører med
• Bevægelser i brystkassen kan bedømmes ved at bede patienten trække vejret dybt ind nogle gange
• Effekten af bevægelse af overarmene på smerterne noteres. Bevægelser i armen på den afficerede side ofte vil udløse smerte¹
• Auskultér hjerte og lunger
• Vurder huden med henblik på evt. udbrud af herpes zoster

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Blodprøver er kun aktuelle i differentialdiagnostikken overfor andre sygdomme
• Ekg
  • Vil ofte være nødvendig for at udelukke coronarsygdom⁵

Andre undersøgelser hos specialist

• Rtg. thorax
  • Kan i nogle tilfælde være nødvendig, særlig hvis der er feber, hoste, hævelse i brystvæggen eller andre tegn på respiratorisk sygdom
• CT
  • Er sjælden påkrævet, men kan være aktuelt ved mistanke om underliggende patologi, fx en svulst

Differentialdiagnoser

• Iskæmisk hjertesygdom (obs. disposition, alder > 35 år)
• Lungesygdom (obs. feber, vægttab, åndenød)
  
• Traumatiske muskelsmerter og overbelastnings myalgi
  • Forudgående traume eller overbelastning. Kan være bilateral og afficere multiple costochondrale områder. Muskelgrupperne kan være ømme ved palpation
• Tietzes syndrom
  • Et ømt og hævet costochondralled, oftest i ribben 2 eller 3
• "Slipping rib syndrome"
  • Ømhed og hypermobilitet af forreste ende af de nederste ribben, hvilket kan give anfald med smerter nederst i brystvæggen eller i øvre del af maven
  • Smerten kan reproduceres ved at føre fingrene på indersiden af de nederste ribben og trække ribbenene fremad^1,6
  • Kan behandles med hvile, fysioterapi, intercostale nerveblokader, eller ved kronisk og udtalt tilstand: kirurgisk fjernelse af det hypermobile brusksegment⁶
• Fibromyalgi
  • Symmetriske ømme punkter samtidig med karakteristiske ømme punkter i nakken og udbredt generel smerte
• Herpes zoster
  • Karakteristisk udslæt, men i prodromfasen kun smerter
• Artrit i sternoklavikular-, sternomanubrial- eller skulderled
  • Ømt ved palpation over det specifikke led i sternum
• Smertefuldt xiphoid syndrom
  • Ømhed ved sternoxiphoid-leddet eller over xiphoid-processen ved palpation⁷
• Destruktion af kostalbrusk af infektion eller neoplasme
  • Bakterier eller svamp eller metastaser i costalbrusken

Behandling

Behandlingsmål

• Tilstanden er selvbegrænsende

Generelt om behandlingen

• Der er ikke fundet kliniske behandlingsstudier ved costochondritis
• Evt. behandling har som formål at lindre smerter. Aktuelle midler er da paracetamol og/eller NSAID

Håndtering i almen praksis

• Grundig klinisk undersøgelse

Råd til patienten

• Begræns aktiviteter som udløser smerter, evt. anvende hostedæmpende midler ved generende hoste³

Medicinsk behandling

• Analgetika - paracetamol, NSAID
• Refraktære tilfælde - som er meget sjældne - kan behandles med lokale injektioner med lidocain/kortikosteroid³

Anden behandling

• Lokal varme kan lindre
• Fysioterapi har været forsøgt⁸

Kirurgi

• Aldrig

Forebyggende behandling

• Ingen

Henvisning

• Det er en selvbegrænsende tilstand, som ikke kræver vurdering eller behandling af specialist

Opfølgning

• Ved manglende bedring eller ved forværring af tilstand, da fornyet klinisk undersøgelse

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb og prognose

• Forløbet er variabelt og kan vare fra uger til måneder, men tilstanden er normalt ovre på mindre end et år⁸ 

Komplikationer

• Ingen

Baggrundsoplysninger⁹

Definition

• Tilstanden betegnes også costosternalt syndrom, parasternal condrodyni eller forreste brystvægsyndrom
• Forveksles ofte med Tietzes syndrom
• Costochondritis er en selvbegrænsende tilstand defineret som inflammation i de costochondrale overgange til ribben. Hævelse og induration er fraværende
• Smerten reproduceres, når man palperer de afficerede brusksegmenter og kan være udstrålende i brystvæggen

Forekomst

• Costochondritis kan afficere børn så vel som voksne
• Smerter i brystvæggen er almindelige, og respiratoriske og psykologiske tilstande er de hyppigste forklaringer
• Costochondritis er en almindelig diagnose hos voksne med akutte brystsmerter og angives at være forklaringen hos 10-30 % af disse patienter^4,2

Klinisk anatomi

• Et ribben består af knogle og brusk, hvor brusken fungerer som en elastisk bro mellem et ribben og sternum
• Costochondrale led
  • Fortil forbindes ribbensbrusken på 1. ribben til manubrium via en rigid sammensmeltning af knogle og brusk
  • De næste seks par ribben artikulerer med sternum via brusk, hvor leddene er synovialis beklædte
  • Ribben 8-10 fæster sig fortil til ribbensbrusken på ribbenet ovenfor og har ofte synovialis beklædte interchondrale artikulationer
  • De nederste to ribben artikulerer ikke med nogen strukturer fortil¹
• Ribbenene bevæges ved respiration, ved bevægelser i truncus eller bevægelser i overekstremiteterne
• Nerveforsyning
  • Innervationen af thoraxvæggen dækkes for det meste af intercostalnerver. Tryk mod disse nerver som følge af bevægelser i det overliggende ribben eller brusken kan udløse smerte ("slipping rib")⁶
• Referred pain
  • Skulderbuen udvikles fra nedre cervikale region og bringer innervation med sig, efterhånden som de flytter sig og fæster sig til brystvæggen. Derfor vil cervikale problemer eller skulderproblemer give referred pain til brystvæggen¹

Ætiologi og patogenese

• Inflammation i costochondrale overgange
• En forudgående historie med hoste, nylig stærk fysisk belastning eller fysiske aktiviteter, som har belastet overekstremiteterne, er almindelig
• Se Tietzes syndrom versus costochondritis under differentialdiagnoser

Disponerende faktorer

• Kraftig hoste
• Stærke fysiske belastninger

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• At det er en godartet tilstand, som i de allerfleste tilfælde går over af sig selv

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Costochondritis

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb