Vokseværk

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Vokseværk bruges typisk til at beskrive ekstremitetssmerter (oftest underekstremiteter og bilaterale), der primært optræder sent på dagen eller om natten, som ellers er uden nogen manifestation af muskuloskeletale problemer. Der menes, at der ikke kan findes nogen form for lokalisereret sygdoms-entitet som baggrund for smerterne
• Diagnosen er en eksklusionsdiagnose, hvor klinikeren har overvejet og udelukket andre årsager til ekstremitetssmerter ved klinisk undersøgelse. Diagnosen kan normalt stilles klinisk hos et barn med en typisk præsentation, der er smertefri i løbet af dagen, ellers er sund og har en normal generel fysisk og muskuloskeletal undersøgelse
• Der er ikke fysiske manifestationer som halten og tab af bevægelighed, og der er fravær af øvrige kliniske fund¹

Sygehistorie

• Barnets aktivitet er som regel helt upåvirket
• Ubehaget er ikke forbundet med halten eller begrænset bevægelighed og involverer ikke leddene
• Smerterne
  • Smerter er ofte bilaterale og ligger dybt i benene, normalt lår, knæ, popliteal fossa eller skinnebenet, og kan forekomme i armene
  • Disse er ikke led-relateret
  • Varer almindeligvis 30-60 minutter, før de svinder spontant
  • Optræder ofte sent på dagen og aftenen
  • Barnet kan vågne tidligt på natten med smerter
  • Kan ofte blive værre efter en dag med meget aktivitet

Kliniske fund

• Normale undersøgelser uden ømhed eller led-relaterede symptomer. Gangen er upåvirket. Man skal være opmærksom på, at der ikke er:
  • Abnormiteter ved bevægeapparatundersøgelsen (fx genu valgum, overpronation af foden, generaliseret hypermobilitet, nedsat bevægelsesområde, hævelse af led, anisomeli (uens benlængde), lokaliseret ømhed eller ømhed ved knoglekompression), som kan indikere ortopædiske eller reumatologiske tilstande (fx juvenil idiopatisk arthritis)
  • Hududslæt er undertiden til stede hos børn med reumatologisk sygdom eller infektion (f.eks. Dermatomyositis, systemisk lupus erythematosus, eller psoriasis)
  • Den neurologiske undersøgelse, inklusive gang, kan være unormal hos børn med rygmarvstumorer. En unormal gangart kan også ses ved en række muskuloskeletale lidelser, men bør ikke være til stede hos et barn med vokseværk
  • Lymfadenopati eller splenomegali bør overveje malignitet, infektion eller reumatisk sygdom

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen ved en normal undersøgelse

Andre undersøgelser hos specialist

• Røntgen og blodprøver er sjældent nødvendigt, men dog differentialdiagnostisk i forhold til knogletumorer og infektion, og således kan tages infektionstal som leuko og differential-tælling, urat, nyre- og levertal, LDH samt D-vitamin
• Yderligere undersøgelse kan være nødvendig for at udelukke mere alvorlige tilstande, og skal overvejes hos alle børn, der har:
  • Systemiske symptomer (f.eks. uforklarlig feber, vægttab, nedsat aktivitet)
  • Vedvarende, tiltagende eller ensidige ledsmerter
  • Smerter i løbet af dagen
  • Halten eller begrænsning af aktiviteter
  • Lokaliserede fund ved undersøgelse (nedsat bevægelsesområde, varme, ømhed, hævelse, erytem)
  • Smerter, der er isoleret i øvre ekstremiteter, ryg eller lyske
• Den yderligere evaluering kan omfatte ved klinisk mistanke om ovenstående tilstande, men er ikke begrænset til; Hgb, leuko + diff, sænkningsreaktion (SR) eller C-reaktivt protein (CRP), vitamin D-niveau og/eller almindelige røntgenbilleder

Differentialdiagnoser

• Traume (især stressfrakturer eller på grund af overbelastning) - ved stressfrakturer og andre overbelastnings-syndromer inkluderer en anamnese med lokaliseret smerte med snigende begyndelse, der øges med aktivitet, og fokal ømhed begrænset til stressfrakturen eller overbelastningsområdet
• Knogletumorer og leukæmi - Knogletumorer kan være svære at differentiere fra vokseværks-lignende smerter, uden at der udføres yderligere undersøgelser, fordi tumorsmerter ofte opstår om natten. Smerten forbundet med primære knogletumorer, såsom Ewing-sarkom eller osteoid-osteomer, begynder typisk som intermitterende smerter og øges i sværhedsgrad over tiden. Smerten forbundet med Ewing-sarkom kan dog forsvinde spontant i uger eller måneder ad gangen. I modsætning til vækstsmerter, der oftest er bilaterale, er knoglesmerter forbundet med tumorer ensidige. Patienter med knogletumorer kan også have en palpabel masse. Ved fysisk undersøgelse kan børn med knogletumorer opleve ømhed med kompression af knoglen og/eller blødt væv, hvilket ikke ses hos børn med vokseværk. Børn med leukæmi har normalt systemiske symptomer, såsom feber, bleghed eller vægttab, som er fraværende hos børn med vokseværk
• Hæmatogen osteomyelitis, de initielle symptomer kan være uspecifikke hos børn i alle aldre (f.eks. subfebrilia, utilpashed, irritabilitet, nedsat appetit eller aktivitet). Når infektionen er manifest i knoglerne, er symptomerne mere lokaliserede med fokale fund af knoglebetændelse (varme, hævelse, punktømhed) og funktionsbegrænsning (f.eks. Slappe, begrænset brug af ekstremiteter)
• Osteonekrose (f.eks. Legg-Calvé-Perthes sygdom)
• Rheumatologiske lidelser (især spondyloarthropatier, såsom psoriasisartritis og reaktiv arthritis, som kan forårsage smerter i natten). Reumatologiske lidelser, herunder ikke-systemiske kategorier af juvenil idiopatisk arthritis (JIA) - Børn med ikke-systemiske JIA kan have halten og / eller smerte og betændelse i et eller flere led. Systemiske manifestationer (bortset fra uveitis) er fraværende ved vokseværk
• Metaboliske forstyrrelser (f.eks. Rakitis) - kan have ændringer i vækstpladen forårsaget af mangelfuld mineralisering af knogler og opstår inden vækstpladerne lukkes. Typiske radiografiske fund og en forhøjet basisk fosfatase i serum kan hjælpe med at bekræfte diagnosen

Behandling

Behandlingsmål

• Behandling skal omfatte anerkendelse af barnets smerte og dens indvirkning på barnets funktion, samt at orientere patienten og pårørende om tilstanden vokseværk og ikke mindst den gode prognose, samt give en forståelse af lidelsens godartede natur kan afhjælpe unødvendig bekymring, frygt og lidelse
• Vigtigst er, at forældrene bør forsikres om, at vokseværk er godartet og ophører af sig selv, og at barnet i typiske tilfælde ikke behøver yderligere undersøgelser
• Omsorgspersoner bør tilskynde barnet til at fortsætte sædvanlige aktiviteter og sociale oplevelser. Normale aktiviteter forhindrer ikke vokseværk og kan give et andet fokuspunkt for barnet

Generelt om behandlingen

• Behandling er symptomatisk med massage og varme i de lokaliserede områder
• Ved akutte smerter kan gives paracetamol og NSAID
• Patienter, der viser sig at have lave vitamin D-niveauer, kan gives D-vitamin og calciumtilskud
• Muskelstrækning og styrkende øvelser kan lindre kroniske symptomer

Håndtering i almen praksis

• Som angivet ovenstående

Råd til patienten

• Omsorgspersoner bør tilskynde barnet til at fortsætte sædvanlige aktiviteter og sociale oplevelser. Normale aktiviteter forhindrer ikke vokseværk og kan give et andet fokuspunkt for barnet samt instruktion i symptombehandling som angivet ovenstående

Medicinsk behandling

• Analgetika er om nødvendigt paracetamol eller NSAID²

Anden behandling

• Gnid eller masser området. Påfør varme i området³
• Et studie sammenlignede børn, der kørte et muskeludspændingsprogram i 18 måneder, med ordinær (ingen) behandling. Symptomerne ophørte hurtigere i interventionsgruppen⁴

Kirurgi

• Ingen

Forebyggende behandling

• Der findes ingen forbyggende behandling

Henvisning

• Ved tvivl henvises barnet til børneafdeling, hvor der kan suppleres med billeddiagnostiske undersøgelser og eventuelt blodprøver
• Her bør man være opmærksom på:
  • Systemiske symptomer (f.eks. uforklarlig feber, vægttab, nedsat aktivitet)
  • Vedvarende, progressive eller ensidige ledsmerter
  • Smerter i løbet af dagen
  • Halten eller begrænsning af aktiviteter
  • Lokaliserede fund ved undersøgelse (nedsat bevægelsesområde, varme, ømhed, hævelse, erytem)
  • Smerter, der er isoleret i øvre ekstremiteter, ryg eller lyske

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Forbigående episoder hos børn men kan også ses hos unge 

Komplikationer

• Ingen

Prognose

• God

Basisoplysninger

Definition

• Smerter i begge ben
• Smerterne begynder i alderen 3-12 år
• Smerten begynder typisk sidst på dagen eller om natten
• Smerterne er ikke til stede om morgenen
• Der er ingen begrænsninger i aktivitetsniveau, og barnet halter ikke
• Den typiske lokalisation af smerterne er anteriort på låret, læggen og bagsiden af knæet⁵
• Smerterne er ikke i leddet, men i musklerne
• Smerterne er ikke konstante, og der er smertefrie dage og nætter
• Disse perioder kan vare dage til måneder
• Ved kliniske undersøgelser findes ingen anormaliteter, ingen tegn på ortopædkirurgiske problemer, hævelse, rødme, ømhed, lokalt traume, infektion eller bevægeindskrænkning
• Der er ingen positive fund ved måling af f.eks. crp, sænkning, røntgen eller knogleskanninger
• Er egentlig en eksklusionsdiagnose dvs. at andre sygdomme er udelukket
• Tilstanden er en almindelig, sandsynligvis heterogen forstyrrelse af ukendt årsag, som ikke progredierer til nogen alvorlig organisk sygdom, og som med tiden går tilbage af sig selv
• Det er foreslået at kalde tilstanden "tilbagevendende ekstremitetssmerter hos børn"

Forekomst

• Prævalens er rapporteret i størrelsesorden fra 3 % til 37 %, hvilket reflekterer forskelligheder i diagnostiske kriterier og undersøgte populationer
• Almindeligvis i alderen 3-12 år
• Sandsynligvis den næsthyppigste årsag til smerter hos børn efter hovedpine

Ætiologi og patogenese

• Ukendt årsag og patogenesen til vokseværk samt overbevisende dokumentation findes ikke
  • Muligvis relation til knogletæthed, restless legs syndrome, psykologiske faktorer og smertetærskel samt 'døgnrytmen' (melatonin-niveauet)
• På trods af navnet ser det ikke ud til, at perioderne med vokseværk korresponderer med vækstspurten
• Et tvillingestudie har vist, at tilstanden til dels er arvelig⁶

Disponerende faktorer

• Vækst og udvikling hos børn

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Tilstanden er ufarlig
• Der er ingen sammenhæng med sygdom i skelettet eller forbindelse til andre sygdomme senere i livet

Hvad findes af skriftlig information?

• Vokseværk

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb