Acromioclaviculærleddet, skade

Basisoplysninger

Definition

• Acromioclavikulær (AC) ledkapselskade uden tilhørende fraktur

Rockwoods klassificering af AC ledskade

• Inddelingen baseres på hvilke ligamenter, der er beskadiget og claviculas position
• Type I
  • Skade af AC ledkapslen uden dislokation
• Type II
  • Som I, men med kranial subluksation eller øget ledafstand sammenlignet med raske side
• Type III
  • Komplet luksation med afrivning af AC-ledkapslen og de coracoclaviculære ligamenter
• Type IV
  • Som III, men med posterior dislokation hvor clavicula penetrerer trapeziusmuskulaturens øvre muskelbug på grund af afrivning af deltoideusmuskulaturens fæste på clavicula
• Type V
  • Udtalt kranial dislokation på grund af afrivning af deltoideusmuskulaturens fæste på clavicula
• Type VI
  • Kaudal luksation - laterale clavicula er hægtet op under processus coracoideus

Forekomst

• Hyppig skade blandt idrætsudøvere (ishockey, cykling) og fysisk aktive personer¹

Ætiologi og patogenese

Anatomi

• Ligamenterne, som holder AC-leddet, sammen inkluderer de acromioclaviculære, coracoclaviculære og deltotrapeziale
• En mindre discusstruktur befinder sig i ledspalten

Skademekanismer

• Direkte slag mod AC-leddet
• Direkte slag mod ydersiden af skulderen
• Indirekte traume ved eks fald på udstrakt arm eller albue

Skadetyper

• Ved skaden kan ligamenterne blive forstrakt, revet af, løsnet eller overrevet - afhængig af skadens intensitet
• AC-ligamentet er det første ligament, som beskadiges
• Ved mere voldsom kraft vil også det coracoclaviculære ligament kunne blive læderet og den deltotrapeziale fascie beskadiges med evt. overrivning
• Hvis al ligamentstøtte i leddet er borte, vil den laterale del af clavicula have mistet alle sine ledbånd, hvilket gør, at laterale clavicula prominerer opad
• Ledsagende brud i coracoideus-processen eller laterale tredjedel af clavicula kan forekomme og kræver ortopædkirurgisk behandling

Disponerende faktorer

• Idræt

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk skademekanisme og kliniske fund
• Kortlægning af skadeomfanget foretages vha. røntgenundersøgelse

Differentialdiagnoser

• Kravebensbrud
• Skulderluksation

Sygehistorie

• Fald eller slag mod skulderen
• Det er formålstjenligt at redegøre for skademekanismen:
  • Hvilken retning kom belastningen fra?
  • Hvor stor var kraften?

Kliniske fund

• Skulderundersøgelse
  • Se efter hævelse over AC-leddet
  • Vurder om der foreligger kranial, posterior eller kaudal dislokation af laterale clavicula i forhold til acromion
• Neurovaskulær undersøgelse vigtig specielt ved højenergitraume 
  • Kontroller perifer cirkulation (puls i a. radialis) og sensibilitet
  • Skader af plexus og kar kan forekomme ved større skader
  • Vurder nakken, der kan være udstrålende smerter fra C5-6 og C6-7 facetleddene
  • Vurder også om der kan foreligge pneumothorax ved større skader (sjælden)
• Smertelokalisering  
  • Passiv kompressionstest udløser lokaliserede ledsmerter
  • Direkte ømhed over AC-leddet ved tryk
  • Udstrålende smerter oftest ved konkurrerende skader

Skadeinddeling

• Type I skade
  • Ømhed over AC-leddet, ingen synlig deformitet af distale clavicula
  • AC-leddet er gerne tydelig ømt ved palpation, evt. er der synlig hævelse
  • Fuld passiv og aktiv elevation som regel smertefuld
  • Passiv horisontal adduktion er ofte smertefuld
  • Injektion af lokalanæstetikum i leddet
    • Giver smertelindring og er diagnostisk
• Type II skade
  • Den distale del af clavicula er lidt mere prominerende ved inspektion, og patienten kan have smerter ved den laterale ende af clavicula fra det overrevne coracoclaviculære ligament
• Type III skade
  • Der foreligger tydelig prominens af den laterale del af clavicula
• Type IV-VI skader
  • Store skader med meget prominerende lateral del af clavicula
  • Patienten bør henvises til ortopædkirurg umiddelbart

Andre undersøgelser

Røntgen²

• Billeder bør tages af den raske side til sammenligning
  • Det er ikke nødvendigt at tage billeder med belastning
• Type I skade
  • Normal røntgen
• Type II skade
  • Røntgen er almindeligvis normal, men billeder kan vise en let udvidelse af AC-leddet eller subluksation af clavicula
• Type III skade
  • Røntgen viser en tydelig separation i AC-leddet og øget coracoclaviculær afstand på 25-100 % sammenlignet med den raske side³
• Type IV-VI skader
  • Har tydelige fejlstillinger på røntgenbillederne

Hvornår skal patienten henvises?

• Ved mistanke om større AC-led skade - større hævelse over AC-leddet og patologiske røntgenfund - bør patienten vurderes af ortopædkirurg

Link til vejledninger

• Dansk Ortopædisk Selskab, Kort klinisk retningslinie vedrørende effekten af kirurgisk behandling overfor ikke-kirurgisk behandling af akutte dislocerede AC-luksationer, 2016
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Behandling

Behandlingsmål

• Smertefrihed og genskabelse af normal funktion

Generelt om behandlingen

• Der har generelt været enighed om, at type I og II skader behandles konservativt, mens type IV-VI og evt type III hos yngre aktive personer kan behandles kirurgisk^4,5,6 
• Nyere evidens tyder dog på at der ikke er den store fordel ved primær operativ behandling, og nyeste danske guidelines (se ovenfor) anbefaler, at man på basis af generel dårlig evidens for operation vælger primær konservativ behandling til alle typer (I-V), og reserverer operativ behandling til de relativt få patienter, som får problemer på længere sigt.

Konservativ behandling

• Type I og II skader
  • Akutbehandlingen er afkøling og NSAID eller paracetamol
  • Steroidinjektion ved kapsel og ligamentfæster både på den akromiale og klavikulære del af leddet kan have god effekt længere henne i forløbet, når den akutte hævelse og blødning er aftaget
  • Brug af slynge i 1-3 uger
  • Når den akutte smerte er aftaget, kan den skadede påbegynde bevægeøvelser og senere styrkeøvelser i forhold til toleranceniveauet
  • Idrætsudøvere kan genoptage sport, når der er smertefri funktion, også for de idrætsspecifikke øvelser
  • De fleste kan genoptage idrætskarrieren, men en del vil klage over ubehag som klik og smerter ved armbøjninger
• Type III-V skade       
  • Ikke-operativ behandling er den samme som for type I og II skader, bortset fra at aflastning i slynge bør vare 2-4 uger

Operativ behandling

• Evt primært ved type IV-VI skader, ellers rekonstruktion ved skader som får gener på lang sigt^4,5,6,7

Forløb, komplikationer og prognose

Komplikationer

• Større dislokationer
• Evt. neurovaskulære skader

Prognose

• Type I og II skader
  • De fleste kan genoptage idrætskarrieren, men en del vil klage over ubehag som klik og smerter ved belastning axialt på armen eksempelvis ved armbøjninger
• Type III skader
  • For de fleste er prognosen god, men en del får kroniske gener og nogle kan have nytte af et senere operativt indgreb med stabilisering eller ledresektion
• Vedvarende fejlstilling og instabilitet giver sjældent andet end kosmetiske gener

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Skade på AC-leddet

Animation

• Skulderens anatomi

Illustrationer

• Denne artikel indeholder gode illustrationer
• Skulder forfra, røntgen