Acromioclaviculærleddet, skade

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Type I luksation er en klinisk diagnose, hvor patienten har ømhed ved palpation af AC-leddet efter en relevant skade

• Type II-IV luksationer: Diagnosen stilles ved røntgen af akromioclaviculærleddet

Sygehistorie

• Fald eller slag direkt på skulderen

• Skadesmekanismen er oftest styrt på cykel, ski eller lignende

Kliniske fund

• Sammenlign altid med modsatte skulder

• Hævelse og hæmatom over AC-leddet

• Ømhed ved palpation af AC-leddet

• Forværring af smerter ved Cross-over test, hvor armen forceres over mod modsatte skulder

• Vurder, om der er løshed af AC-leddet i vertikal og horisontal retning ved at trykke på laterale del af kravebenet

• Vurder også, om der kan foreligge pneumothorax ved større skader (sjældent)

Skadeinddeling

• Type I

  • Distorsion uden forskydning i leddet

• Type II

  • Kranial subluksation af klavikula. Læsion af akromioclavikulære ligamenter

• Type III

  • Komplet luksation med afrivning af akromioclavikulære og coracoclaviculære ligamenter

• Type IV

  • Som III, men med posterior dislokation hvor clavicula penetrerer trapeziusmuskulaturen

• Type V

  • Udtalt kranial dislokation på grund af afrivning af deltoideus og trapeziusmuskulaturens hæfte på clavicula

• Type VI

  • Kaudal luksation - laterale clavicula er hægtet op under processus coracoideus

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Henvise til røntgen af AC-led , kraveben og skulder ved akut skade. Alternativt henvise til skadestue

• Efter 1-3 uger bør man undersøge rotatorcuffen for at udelukke rotatorcuff skade, hvis patienten klager over nedsat funktion. Ved nedsat styrke bør der suppleres med ultralydsundersøgelse

Andre undersøgelser hos specialist

• Der foretages ikke andre undersøgelser hos specialist

Differentialdiagnoser

• Kravebensbrud

• Skulderluksation

Behandling

Behandlingsmål

• Smertefrihed og så god funktion som muligt

Generelt om behandlingen

• AC-leds luksationer behandles ikke-kirurgisk¹

• Akutbehandlingen er afkøling og NSAID eller paracetamol

• Armen aflastes i armslynge efter behov i 1-2 uger. Slyngen bruges som smertebehandling

• Almindelige dagligdags aktiviteter genoptages gradvist

• Patienterne kan eventuelt henvises til fysioterapeut for at få lagt et træningsprogram med fokus på at genoprette bevægeligheden i skulderen

• 90 % af patienterne har et acceptabelt resultat efter 1 år, men de fleste vil have en mindre mén-grad med belastningsrelaterede smerter og minimalt nedsat bevægelighed

• Hvis patienterne fortsat har smerter og funktionsgener efter 1 år, kan der henvises til ortopædkirurgisk afdeling

• Den kirurgiske behandling efter et år kan være stabilisering af AC-leddet (grad III til V skader) eller resection af AC-leddet (grad I og II skader)  

Håndtering i almen praksis

• Støt patienten i, at tilstanden bedres det første år, og at man tidligst tilbyder kirurgisk behandling efter ca. et år

• Henvis eventuelt til fysioterapeut med henblik på mobiliserende skulderøvelser

• Giv råd om aktivitetstilpasning

Råd til patienten

• Give råd om, at symptomerne gradvist bedres over det første år, men at deformiteten er permanent

• Sørge for at lave øvelser, der sikrer mobiliteten i skulderen

• Undlade at lave træning med bredt fat som for eksempel bænkpres, da det provokerer smerterne

• Kirurgisk behandling kan først komme på tale efter ca. et år, da 90% har det acceptabelt på det tidspunkt

Medicinsk behandling

• Smertestillende håndkøbsmedicin som paracetamol og NSAID

Kirurgi

• AC-leds resektion: 

  • Tilbydes tidligst efter 9-12 måneder

  • Grad I-III AC-ledsluksationer

  • Nogle patienter udvikler posttraumatisk artritis / kondrolyse og har vedvarende smerter fra AC-leddet. Smerterne er belastningsrelaterede. Typisk kan de ikke ligge på skulderen og har søvnforstyrrende smerter

  • Indgrebet har en god prognose, hvor ca. 90 % bliver tilfredse

• Ligament rekonstruktion / Weaver-Dunns operation: 

  • Tilbydes tidligst efter 9-12 måneder hos patienter med vedvarende smerter

  • Grad III-V AC-ledsluksationer

  • Tilbydes ikke til patienter, hvor det udelukkende er det kosmetiske resultat, som generer patienten 

  • Man kan ikke forvente at kunne dyrke tung skulderbelastende styrketræning efter ligamentrekonstruktion

Forebyggende behandling

• Patienter med AC-luksation kan tilpasse deres aktiviteter for at forebygge smerter fra leddet. Man bør specielt afholde sig fra tunge løft med armene over vandret og væk fra kroppen

Henvisning

• Henvisning tidligst efter ca. 1 år, hvis patienten har smerter, der påvirker hverdagen

Opfølgning

• AC-leds luksation kræver ikke systematisk opfølgning

• Patienter, som har nedsat styrke i skulderen efter 2-4 uger, bør få undersøgt rotatorcuffen ved UL-scanning

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De første uger har patienten mange smerter, som gradvist klinger af

• De fleste patienter har belastningsrelaterede smerter det første år 

• Deformiteten er permanent og har ikke betydning for det endelige resultat

• Forventet sygemelding ved skulderbelastet arbejde er 6-12 uger

Komplikationer

• Pneumothorax ved højenergi traumer

• Rotator cuff skade

Prognose

• Ca. 90 % af patienterne har et acceptabelt resultat efter et år, men fejlstillingen er permanent

• Ca. 10 % af patienterne ender med operation

• Uanset behandling forventes det, at patienterne får mén i form af belastningsrelaterede smerter og eventuelt minimalt nedsat bevægelighed

• Skaden bør anmeldes til ulykkesforsikringen

Baggrundsoplysninger

Definition

• Forskellige grader af skade på de ligamenter, der stabiliserer AC-leddet, herunder akromioclaviculære og coracoclaviculære ligamenter samt trapezius og deltoideus insertionen på klavikula

Rockwoods klassificering af AC ledskade

• Inddelingen baseres på hvilke ligamenter, der er beskadiget, klavikulas position og skade på trapezius og deltoideus insertionen

• Type I

  • Distorsion uden forskydning i leddet

• Type II

  • Kranial subluksation af klavikula. Læsion af akromioclavikulære ligamenter

• Type III

  • Komplet luksation med afrivning af akromioclavikulære og coracoclaviculære ligamenter

• Type IV

  • Som III, men med posterior dislokation hvor clavicula penetrerer trapeziusmuskulaturen

• Type V

  • Udtalt kranial dislokation på grund af afrivning af deltoideus og trapezius muskulaturens hæfte på clavicula

• Type VI

  • Kaudal luksation - laterale clavicula er hægtet op under processus coracoideus

Forekomst

• Hyppig skade blandt idrætsudøvere (ishockey, cykling, ski) og fysisk aktive personer

Ætiologi og patogenese

Anatomi

• Ligamenterne, som holder AC-leddet, sammen inkluderer de acromioclaviculære, coracoclaviculære og deltotrapeziale

• En mindre discusstruktur befinder sig i ledspalten

Skademekanismer

• Direkte slag mod AC-leddet

• Direkte slag mod ydersiden af skulderen

• Indirekte traume ved eks fald på udstrakt arm eller albue

Disponerende faktorer

• Idræt

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab 

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Skade på AC-leddet

Animation

• Skulderens anatomi

Illustrationer

• Denne artikel indeholder gode illustrationer

• Skulder forfra, røntgen