Skulderalloplastik

Basisoplysninger

Definition

• En procedure med indsættelse af kunstigt skulderled
• Anvendes i behandlingen af degenerative eller inflammatoriske skulderlidelser samt til patienter med komminut skulderfraktur, som ikke lader sig osteosyntere
• Skulderalloplastik foretages primært for at mindske patientens smerter og i mindre grad for at bedre skulderbevægeligheden, men resultatet afhænger i væsentlig grad af patientens alder, præoperative tilstand og årsagen til indsættelsen af protesen

Forekomst

• I Danmark udføres mere end 1.000 skulderalloplastikker årligt, størstedelen efter frakturer¹ 

Indikation

• Akut fraktur²
  • Reposition og fiksation med osteosyntese kan være vanskelig hos disse patienter specielt ved komminutte frakturer, og risikoen for heling i suboptimal stilling, manglende heling eller vaskulær nekrose er stor
  • Hos de fleste ældre patienter anbefales primært konservativ behandling, da mange får et acceptabelt resultat trods radiologisk mindre pæne forhold³
  • Hos yngre patienter samt ældre patienter med højt funktionsniveau kan primær indsættelse af hemiartroplastik anvendes ved meget komminutte frakturer, hvor den intakte cavitas glenoidalis forbliver urørt, hvis patientens øvrige helbredstilstand tillader det, og hvis patienten kan deltage i aktiv postoperativ optræning af skulderbevægelighed og styrke
    
    
• Seqvelae efter fraktur?
  • Hvis frakturen er ophelet i en uhensigtsmæssig stilling, evt. at der er opstået caputnekrose, evt. sekundær artrose
  • Indgreb på denne indikationen kan være meget krævende. Ofte foreligger også kapselskrumpning og muskelatrofi, men nyere protesetyper i form af såkaldt "revers" protese, hvor kuglehovedet sidder på scapula og ledskålen på humerus, har vist lovende resultater og taler for en afventende holdning med primær operation⁴
• Artrit
  • Særlig reumatoid artrit er en hyppig årsag til at indsætte skulderartroplastik
  • Ca. 80 % af patienter med reumatoid artrit får invaliderende smerter i skuldrene
• Artrose
  • Patienter med invaliderende smerter i skuldrene som følge af slidgigt har god effekt på smerterne ved indsættelse af skulderalloplastik

Procedure og protesetyper⁵

• Protesen indsættes oftest gennem en deltoideo-pektoral adgang

Hemiprotese

• Her udskiftes ledhovedet på humerus med en protese der fikseres i marvkanalen på humerus med eller uden knoglecement. Dette er den typiske protese ved frakturbehandling.

Totalprotese

• Ved degenerative forandringer af cavitas glenoidalis indsættes ofte en totalprotese, hvor der suppleres med en glenoidalkomponent, som fikseres med skruer eller cement

• Resurfacing-artroplastik
  • Hos patienter med artrose eller artrit, hvor der er god knoglekvalitet af caput humeri, kan man anvende en såkaldt resurfacing-artroplastik, hvor afskæringen af caput humeri er minimal
  • En fordel med denne protese er, at en evt. senere revision lettes på grund af det næsten intakte caput humeri
• Revers skulderprotese (Deltaprotese)^6,7
  • Er en variant af totalprotesen hvor kuglen sættes ved cavitas og skålen på humerus 
  • Kan anvendes i tilfælde med manglende rotatormanchet
  • Skulderens omdrejningspunkt flyttes noget mere medialt, så m. deltoideus kan kompensere for den manglende rotatormanchet ved abduktion
  • På grund af protesens udformning er der også nedsat risiko for proksimal migration af protesen
  • Anvendelsen af denne protese forudsætter god knoglekvalitet, specielt i cavitas glenoidalis
  • Bruges både ved fraktur/fraktursequelae og ved degenerative forandringer

Postoperativt

• Efter operationen bruger patienten en mitella i nogle uger
• Hvis tuberculi er blevet reinsererede, skal patienten holde igen med at udføre belastende, aktive skulderbevægelser i 3-4 uger
• Ellers skal patienten snarest begynde optræning med aktive og passive bevægelsesøvelser og styrketræning af skulderen

Resultater

• Hos yngre med "frisk" skulderfraktur
  • Mange studier viser, at resultatet af skulderartroplastik er bedst hos yngre patienter med god knoglekvalitet, som akut eller subakut (i løbet af 2-3 uger) får indsat en artroplastik på grund af skulderfraktur
  • Hos disse patienter kan man forvente en høj grad af smertefrihed og en rimelig god bevægelighed i skulderen med elevation over 90 grader
• Ældre frakturer (> 1-2 mdr)
  • Alloplastik på baggrund af malunion eller caputnekrose giver ofte et dårligere funktionsresultat, særligt hvis der er manglende tilheling af tuberculum majus, men nyere undersøgelser peger på, at resultaterne efter revers protese er bedre.
• Artrose og andre degenerative lidelser i skulderleddet
  • Studierne viser i de fleste tilfælde tilfredsstillende resultater
  • Op mod 95 % opnår god effekt på smerter, forbedret skulderfunktion, og der er en høj grad af patienttilfredshed
• Reumatoid artrit
  • Kan forvente et tilfredsstillende resultat med god og varig effekt på smerter hos op mod 90 %
  • Udfordringen er at få fæstet glenoidaldelen på grund af den forholdsvis sparsomme knoglemængde i cavitas glenoidalis og i den underliggende subkondrale knogle
• Bipolare proteser
  • Synes ikke at have nogen fordele frem for konventionelle proteser
• Deltaprotesen^6,7   
  • Der foreligger relativt få studier med langtidsresultater, men resultaterne synes lovende
  • Ulempen er, at det er vanskelig at foretage en evt. senere revision, fordi man ved indsættelsen skal fjerne en stor del af knoglen i proksimale humerus og glenoidalis
• Resurfacing-artroplastik
  • Kan anvendes til yngre patienter med god knoglekvalitet^8,9
  • Der findes få studier, men de viser god smertelindring og funktion hos op imod 90 %, men langtidsresultaterne stadig med risiko for implantatløsning

Hemiartroplastik versus totalprotese

• I flere undersøgelser er der ikke fundet forskel i de kliniske resultater, men radiologiske tegn på løshed af glenoidaldelen ved total artroplastik kan være forbundet med suboptimalt resultat
• Tendensen er derfor, at man ved sparsomme degenerative forandringer vælger at undlade indsættelse af glenoidaldelen primært, og så hellere afventer om der opstår symptomgivende erosion af cavitas glenoidalis¹⁰
• Glenoidaldelen kan med fordel fikseres med knoglecement
• Resultaterne efter hemalloplastik hos patienter med manglende rotatormanchet har været skuffende. Derfor anvendes i stigende grad tilbyde denne patientgruppe en revers totalprotese - specielt til ældre patienter med et forholdsvis beskedent funktionsniveau

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Skulderprotese