Skulderluksation

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles ved røntgenundersøgelse i 2-plan
• Der skelnes mellem den anteriore luksation og den posteriore luksation
• Ved anteriore luksation står caput humeri anteriort og medialt for glenoidet
• Ved den posteriore luksation står caput humeri posteriort for glenoidet

Sygehistorie

• Hos yngre patienter i alderen 15-35 år sker skaden oftest ved ulykker i forbindelse med kontaktsport, trafikuheld eller lignende. Krampetilfælde kan også give skulderluksation, og her er hyppigheden stigende for unge patienter, der får tramadol udløste krampetilfælde
• Hos ældre opstår skulderluksationen oftest ved fald eller skader med mindre energi
• Patienten præsenterer sig med svære smerter, ændret konfiguration af skulderen og de kan ikke bevæge armen aktivt som passivt

Kliniske fund ved akut skulderluksation

Anterior luksation

• Patienten immobiliserer armen 
• Der ses et indhug i skulderbuen, og akromion bliver relativt prominerende (epauletskulder)
• Caput humeri kan palperes mod den forreste aksillærfold
• Skulderen kan hverken bevæges aktivt eller passivt
• N. axillaris bør undersøges. Dette gøres ved at vurdere sensibiliteten lateralt på skulderen

Posterior luksation

• Den posteriore skulderluksation er svær at se klinisk og kan derfor let overses
• Når man sammenligner med den raske skulder, prominerer processus coracoideus, og caput humeri kan eventuelt palperes posteriort
• Skulderen kan hverken bevæges aktivt eller passivt
• Ofte vil armen være låst i indadrotation

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Der er ikke behov for supplerende undersøgelser ved akut skulderluksation

Andre undersøgelser hos specialist

Røntgen 

• Der tages røntgen i to plan for at stille diagnosen
• Hos ældre er det særligt vigtigt at udelukke differentialdiagnoser, som proksimal humerus fraktur, inden reposition

CT- scanning

• Der er indikation for akut CT-scanning, hvis der er tegn til avulsions fraktur fra forkanten af glenoidet (ossøs Bankart læsion)

UL-scanning

• Hos ældre kan der i den akutte behandling overvejes UL-scanning, hvis der er stor mistanke til rotator cuff skade

Differentialdiagnoser

• Proksimal humerus fraktur
• Tuberkulum major fraktur

Behandling

Behandlingsmål

• Reponering af luksationen

Generelt om behandlingen

• Første gangs luksation:
  • Skulderen reponeres og efterfølgende tages kontrolrøntgen
    • Repositionen foretages de fleste steder under dække af en scalener blokade anlagt af anæstesien. Det er mest skånsomt for patienten, og nogle gange reponerer leddet spontant efter anlæggelse af blokket, da det tager muskeltonus. Repositionen kan også foretages i en rus af morfin og diazepam
  • Der behandles med en fikseret mitella de første 2-3 uger
  • Efter 2-3 uger vurderes patienten på sygehus.
    • Formålet med undersøgelsen er at teste styrken i rotator cuffen for at udelukke rotator cuff skade. Yngre under 40 år får ikke rotator cuff skader efter luksation, så det er særligt vigtigt hos patienter ældre end 40 år
  • Efter 2-3 uger starter genoptræningen ved instruktion af fysioterapeut, og der henvises til kommunal genoptræning
    • Formålet med genoptræningen er at styrke rotator cuffen, som er den dynamiske stabilisator i skulderen. Derudover trænes scapula stabiliteten og bevægeligheden
• Sekundære luksationer og recidiverende skulderinstabilitet
  • Bør henvises til skulderspecialist med henblik på udredning og vurdering af operationsindikation

Håndtering i almen praksis

• Yngre patienter får skade på de passive stabilisatorer i skulderen efter en luksation (knogle, ledbånd og labrum glenoidale). De heler som oftest efter ca. 3 måneder. Derfor er der først indikation for yderligere henvisning og billeddiagnostik efter ca. 3 måneder
• Ældre patienter over 40 år har med stigende alder en øget risiko for rotator cuff skade. Hvis de ikke har styrke i rotator cuffen 2-4 uger efter en skulderluksation, bør de derfor udredes med UL-scanning eller ved ortopædkirurg for at udelukke rotator cuff skade

Råd til patienten

• Husk at melde skaden til ulykkesforsikringen, da der kan opstå varigt mén efter en skulderluksation
• Bevægetræning er vigtigt i starten af forløbet for at sikre en god bevægelighed. Efterfølgende er det vigtigt at lave styrkende skulderstabiliserende øvelser
• Sportsudøvere med skulderbelastninger bør lave vedligeholdende rotator cuff træning

Kirurgi

• Kirurgi tilbydes patienter med recidiverende skulderinstabilitet
• For at afklare omfanget af skaderne i skulderleddet, er der ofte behov for en MR-artrografi for at vurdere labrum glenoidale. Hvis der også er mistanke om skader på cavitas glenoidale og en større Hill-Sachs-læsion, suppleres med en CT- scanning
• Hvis der udelukkende er skade på labrum glenoidale, vil man tilbyde en Bankart operation, hvor labrum syes med kikkertteknik
• Hvis der også er betydende skade på cavitas glenoidale eller en stor Hill-Sachs-læsion, vil man overveje en Latarjets operation
• Ved Latarjets operation flyttes processus coracoideus til forkanten af cavitas glenoidale for derved at forstærke ledskålen. Dette giver både en dynamisk og en statisk stabilisering af leddet

Forebyggende behandling

• Patienterne kan tilpasse deres aktiviteter, så de undgår risikopositioner, som typisk er belastninger med armen i kastestilling. Det er dog sjældent en god løsning for unge aktive mennesker 
• Man kan også forebygge ved at lave vedligeholdende stabiliserende skuldertræning

Henvisning

• Patienter med akut skulderluksation bør henvises til hospital med henblik på diagnostik og behandling

Sekundær behandling

• Yngre patienter mellem 15-40 år bør først henvises til skulderspecialist efter minimum 3 måneders genoptræning. Dette skyldes, at de fleste skader heler inden for de første 3 måneder og patienterne vil opleve gradvis bedring
• Yngre patienter mellem 15-40 år bør henvises til skulderspecialist, hvis de efter 3 måneder fortsat har instabilitets symptomer eller smerter ved aktivitet
• Ældre patienter, som har nedsat styrke i rotator cuffen 2-4 uger efter en skulder luksation, bør udredes for rotator cuff skade
• Patienter med flere luksationer bør henvises til skulderspecialist

Opfølgning

• Der er normalt ikke behov for yderligere opfølgning i almen praksis 

Sygdomsorløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Yngre patienter får det hurtigt godt efter en skulderluksation og vil ikke have gener ved dagligdagsaktiviteter 4-6 uger efter skaden
• Der anbefales først tilbagevenden til kontaktsport efter ca. 6 måneder, hvis skulderen er blev trænet godt op
• Ældre personer får ofte nedsat funktion efter en skulderluksation

Komplikationer

• Påvirkning af n. axillaris ses i ca. 10 % af alle anteriore luksationer. Prognosen er oftest god, da det drejer sig om en traktions neuropraksi, hvor nerven kommer sig i løbet af 3-6 måneder
• Rotator cuff læsion er hyppig hos de ældre over 40 år. På mistanke og ruptur efter 2-4 uger bør patienterne derfor udredes med UL-scanning eller ved henvisning til ortopædkirurg, som kan henvise til MR-scanning
• Recidiverende skulderinstabilitet
• Med stigende antal luksationer øges risikoen for artrose

Prognose

• Den overordnede risiko for reluksation er ca. 20 %
• Unge sportsaktive mænd <20 år har en risiko for reluksation på ca. 90 %
• Man kan forvente en skulder, som fungerer til dagligdags aktiviteter, men mange vil opleve problemer med kraftbetonet og eksplosive belastninger af skulderen

Baggrundsoplysninger

Definition

• Luksation af glenohumral-leddet med manglende artikulation mellem caput humeri og cavitas glenoidale

Forekomst

• Hyppigste forekommende luksation i større led 
• Over 95 % af skulderluksationerne er anteriore luksationer
• Livstidsrisikoen for at få en skulderluksation er ca. 1,7 %

Ætiologi og patogenese

• Ætiologi
  • Hos yngre lukserer skulderen oftest ved traumer, hvor skulderen forceres i ekstension og udadrotation af den abducerede arm (kastestilling). Således er det hyppigt i forbindelse med sportsskader, trafikulykker og fald med stor energi
  • Hos ældre lukserer skulderen oftest ved mindre traumer og fald
  • Krampetilfælde i forbindelse med epileptiske anfald eller misbrugskramper udløst af tramadol misbrug kan både give anteriore og posteriore luksationer. Da patienterne post-ictalt er uklare, kan disse luksationer let overses
  • Unge mennesker, der efter en bytur vågner op med en smertende skulder, bør udspørges til misbrug og røntgenundersøgelse kan afsløre luksation eller luksationsfølger i form af Hill-Sachs-læsion eller ossøs Bankart skade
• Patogenese
  • Skulderluksation skyldes skade på stabilisatorerne i skulderleddet
    • Passive stabilisatorer udgøres af labrium glenoidale, ledkapsel, ledfladerne, caput humeri og cavitas glemoidale, og de glenohumerale ligamenter
    • Dynamiske stabilisatorer udgøres af rotator cuffen, biceps longum og scapula stabiliserende muskler
    • Ved luksationen anteriort opstår der en impressionsfraktur i ledhovedet ved tuberkulum major, kaldet en Hill-Sachs-læsion. Ved den posteriore luksation ses impressionsfrakturen anteriort i ledhovedet ved tuberkulum minor, også kaldet en revers-Hill-Sachs-læsion. Læsionerne er patognomoniske for de respektive luksationer
    • Ossøs Bankart læsion er skade på anteriore del af cavitas glenoidale og kan ses ved anteriore luksationer. Tilsvarende kan skaden ses på den posteriore del af cavitas glenoidale ved de posteriore læsioner
• Hos yngre er det skader på de passive stabilisatorer, der kræver behandling. Særligt svarende til labrum glenoidale
• Hos de ældre er det skader på rotator cuffen, der kræver behandling

Disponerende faktorer

• Tidligere luksationer
• Epilepsi
• Misbrug

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Patientinformation

Hvad man bør informere patienten om

• At de skal anmelde skaden til deres ulykkesforsikring
• At bevægetræningen i starten af forløbet er vigtig for at oppnå en god bevægelighed
• At den stabiliserende træning af rotator cuffen beskytter med gentagneluksationer

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Information om skulderen ude af led

Animation

• Skulderens anatomi

Illustrationer

• Skulderleds-luksation
• Skulder, normal, rtg.
• Skulderens knogler, tegning