Diarré, blodig, børn

Basisoplysninger

Definition¹

• Blodtilblandet diarré hos børn
• Diarré defineres som 3 eller flere løse afføringer i løbet af en 24 timers periode

Forekomst²

• Nøjagtige tal for forekomst af blodig diarré hos børn findes ikke
• På baggrund af data fra UK er der beregnet forekomst
  • 50-75 børn pr. 100.000 børn med blodig diarré på grund af tarminfektion
  • 2-3 børn pr. 100.000 børn på grund af inflammatorisk tarmsygdom (dette tal er formentligt i stigning)

Diagnostisk tankegang

• Tarminfektioner er den dominerende årsag til blodig diarré hos børn i alle aldersgrupper
  • Akut sygdom og almindeligvis selvbegrænsende. Forårsages sædvanligvis af bakterier: Salmonella, Campylobacter, Yersinia m.fl.
  • Med tanke på sværhedsgrad og forekomst af udbrud, bør man også have E. coli infektion i tankerne. Enterohæmoragisk E. coli (EHEC) er defineret som de humanpatogene varianter af shigatoksin­producerende E. coli (STEC), også kaldt verocytotoksisk E. coli (VTEC). De fleste STEC er ikke sygdomsfremkaldende og dermed ikke klassificeret som EHEC. EHEC-infektioner kan give alvorlige komplikationer i form af hæmolytisk-uræmisk syndrom (HUS), specielt hos børn og ældre
• Inflammatorisk tarmsygdom er ekstremt sjælden før 1-årsalderen
• Hyppig årsag til blod i afføring er rifter, analfissur, hæmorhoider, men der vil ofte ikke være diarré
• En sjælden årsag kan være Meckels divertikel, hvor der normalt vil være meget blod uden diarré

Hvorfor henvender patienten sig?

• Blod i afføringen medfører som regel hurtig lægesøgning, og afdækkes ofte hurtigt hos de mindste børn
• Større børn kan vægre sig for at fortælle om blod i afføringen, og dette kan medføre forsinket lægesøgning

Diagnostiske faldgruber

• Invagination - kan have symptomfrie intervaller
• EHEC som kan lede til HUS - vanskelig at skille klinisk fra anden bakteriel årsag

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser¹

Børn < 1 år - årsager som bør overvejes

Bakterielle tarminfektioner

• Diarré som kan være blodig
• Akut tilstand, ofte samtidig feber og påvirket almentilstand, men særlig ved EHEC kan feberen være gået over, når patienten søger læge
• Hyppigste agens: campylobacter, salmonella, yersinia, shigella, E.coli 
• Hyppigst efter udenlandsophold, men også almindelig med indenlandssmitte
• Spørg specifikt om der er andre i barnets miljø, som har været syge med lignende symptomer
• Obs dehydrering. Lav tærskel for indlæggelse hos små børn
• Med tanke på sværhedsgrad og forekomst af udbrud, bør man have E. coli infektion i tankerne. Enterohæmoragisk E. coli (EHEC) er defineret som de humanpatogene varianter af shigatoksin­producerende E. coli (STEC), også kaldet verocytotoksisk E. coli (VTEC). De fleste STEC er ikke sygdomsfremkaldende og dermed ikke klassificeret som EHEC. EHEC-infektioner kan give alvorlige komplikationer i form af hæmolytisk-uræmisk syndrom (HUS), specielt hos børn under 5 år (6-9 % af tilfældene af EHEC 0157:H7) og ældre. HUS debuterer typisk 5-10 dage efter diarré er startet

Viral gastroenteritis

• Hyppig
• Flere i barnets miljø som typisk har haft gastroenteritis
• Hyppigst rotavirus eller norovirus (Roskildesyge)
• Kan bevirke, men giver kun sjældent anledning til blodig diarré
• Ofte, men ikke altid, tillige opkastninger
• Feber er almindelig

Spædbarnskolitis

• Diarré med slim og blod, men oftest relativ god almentilstand
• Uspecifik kolitis
  • Vandig, mukøs og evt. blodtilblandet afføring
• Brystmælk kolitis
  • Antaget allergimekanisme med overførsel af antigener fra mor
• Komælk kolitis
  • Allergi over for proteiner i komælk
• Dette er kolitisformer, der som regel er godartede og selvbegrænsende

Børn < 1 år - sjældne årsager

Invagination

• Hyppigst i 6-12-månedersalderen, men forekommer fra 3 måneder til 6-årsalderen
• Kan komme i forløbet af tarminfektion, bakteriel eller viral
• Diagnosen kan være vanskelig
• Blodig diarré og mavesmerter i anfald med opkastninger og bleghed. Barnet virker septisk i perioder og evt. i relativt god almen tilstand indimellem. Således kan ses varierende billede
  • Klassisk udseende af diarré er ribsgelé, ildelugtende
• Diagnosen bekræftes ved indlæggelse med ultralyd og røntgenoversigt over abdomen, evt. colonindhældning som kan være terapeutisk
• Alternativ behandling er akut operation
• Tilstanden kan spontant remittere

Malrotation og volvolus

• Mavesmerter, kolikprægede og akutte smerter
• Oppustet mave, opkast, eventuel blodig diarré
• Akut sygdom som kræver akut indlæggelse på sygehus
• Ved malrotation kan tilstande spontant bedres og give perioder med akutte, stærke mavesmerter

Nekrotiserende enterokolitis

• Alvorlig sygdom almindeligvis hos præmature i første leveuger
• Kan yderst sjældent også forekomme hos fuldbårne og op til 10-ugersalderen
• Blodig diarré, mavesmerter, oppustet mave, galdefarvet opkast
• Barnet virker septisk

Hirschsprungs sygdom

• Aganglionært afsnit i kolon
• Ofte forsinket mekonium-afgang. Kan debutere senere og også efter første leveår
• Ileus vanligste debutsymptom. Forstoppelse, evt. blodig afføring
• Diagnose ved røntgenundersøgelse og bekræftelse ved rektumbiopsi

Inflammatorisk tarmsygdom

• Ulcerøs kolitis og mb. Crohn er ekstremt sjældne i første leveår
• Vedvarende diarré, evt. blodtilblandet diarré
• Påvirket almentilstand, dårlig vægtøgning

Børn >1 år - årsager som bør overvejes

Bakterielle tarminfektioner

• Diarré som kan være blodig
• Akut tilstand, ofte samtidig feber og påvirket almentilstand
• Hyppigste agens: campylobacter, salmonella, yersinia, shigella, E.coli 
• Hyppigst efter udenlandsophold, men også almindeligt med indenlands smitte
• Obs dehydrering. Lav tærskel for indlæggelse hos små børn
• Med tanke på sværhedsgrad og forekomst af udbrud, bør man have E. coli infektion i tankerne. Enterohæmoragisk E. coli (EHEC) er defineret som de humanpatogene varianter af shigatoksin­producerende E. coli (STEC), også kaldt verocytotoksisk E. coli (VTEC). De fleste STEC er ikke sygdomsfremkaldende og dermed ikke klassificeret som EHEC. EHEC-infektioner kan give alvorlige komplikationer i form af hæmolytisk-uræmisk syndrom (HUS), specielt hos børn under 5 år (6-9 % af tilfældene af EHEC 0157:H7) og ældre. HUS debuterer typisk 5-10 dage efter, diarré er startet
• Clostridium difficile efter antibiotikabrug - pseudomembranøs kolitis

Viral gastroenteritis

• Hyppig
• Flere i barnets miljø som typisk har haft gastroenteritis
• Hyppigst rotavirus eller norovirus (Roskildesyge)
• Giver kun sjældent anledning til blodig diarré
• Ofte, men ikke altid, tillige opkastninger
• Feber er hyppig

Ulcerøs kolitis

• Inflammatorisk tarmsygdom - ses oftest i skolealder og senere
• Vedvarende eller recidiverende diarré som ofte er blodig
• Hyppige mavesmerter og almensymptomer

Morbus Crohn

• Inflammatorisk tarmsygdom - ses oftest i skolealder eller senere
• Diarré, ofte vandig. Blodtilblandet undtagelsesvist (20 %)
• De fleste har mavesmerter, anorexi og vægttab

Juvenile tarmpolypper

• Forekommer hos ca. 1 % af børn
• Kaldes også inflammatoriske polypper
• Passage af blod og slim, med eller uden diarré
• Diagnose kræver koloskopi

Obstipation

• Obstipationsdiarré
• Blødning på grund af rifter efter knoldet afføring
• Ikke feber
• Ofte reduceret appetit og recidiverende mavesmerter i måneder/år

Børn >1 år - sjældne årsager

Invagination

• Hyppigst i 6-12-månedersalderen, men forekommer fra 3 måneder til 6-årsalderen
• Kan komme i forløbet af tarminfektion, bakteriel eller viral
• Diagnosen kan være vanskelig
• Blodig diarré og mavesmerter i anfald med opkastninger, bleghed. Barnet virker septisk i perioder og evt. i relativt god almen tilstand indimellem. Således kan ses varierende billede
  
  • Klassisk udseende af diarré er ribsgelé
• Diagnosen bekræftes ved indlæggelse med ultralyd eller røntgenoversigt over abdomen, evt. colonindhældning som kan være terapeutisk
• Alternativ behandling er akut operation
• Tilstanden kan remittere spontant

Malrotation og volvolus

• Mavesmerter, kolikprægede og akutte smerter
• Oppustet mave, opkast, evt. blodig diarré
• Akut sygdom som kræver akut indlæggelse på sygehus
• Ved malrotation kan tilstande spontant bedres og give perioder med akutte, stærke mavesmerter

Slimhindeprolaps

• Synlig prolaps af slimhinden i forbindelse med defækation
• Kan reponeres spontant efter defækationen og af den grund være vanskelig at afdække

Henoch-Schønleins purpura

• Vaskulitis med hyppig affektion af tarmslimhinden
• Purpura, mavesmerter og artritis
• Synlig blødning eller melæna hos 30 %

Sygehistorien

Centrale element

• Sygdomsvarighed
• Debut, akut eller snigende
• Feber eller ej ved debut
• Spiser/ drikker barnet godt?
• Smertekarakter og smertefrie intervaller?
• Opkast? Galdefarvet opkast?
  • Øget sandsynlighed for tarmobstruktion/ ileus
• Er der andre i barnets miljø, som har haft eller har blodig diarré?
  • Vigtigt med tanke på at skille infektiøs og ikke-infektiøs diarré
• Episoder med synligt blod i afføringen tidligere?
• Normal vækst?
• Vægttab?
• Forudgående antibiotikabrug?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Vurder hydreringsstatus, særlig aktuelt for de mindste børn
• Abdominalundersøgelse, smertelokalisation kan være vanskelig at afklare
• Tænk specielt på om tilstanden skal opfattes som akut abdomen

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Ved mistanke om infektiøs genese bør man tage fæcesprøver til mikrobiologisk undersøgelse
• Ved kendt udbrud af EHEC eller ved stærk, klinisk mistanke, kan man ringe til mikrobiologisk laboratorium og aftale prioriteret undersøgelse
• Calprotectin i fæces vil give udslag ved inflammatorisk tarmsygdom, men også ved infektiøs årsag til mavesymptomer
• Ved kraftigere blødning kan man overveje at måle Hb og CRP

Andre undersøgelser

• Inspektion af afføring - vær særlig opmærksom på geléagtig udseende hos børn under 1 år (invagination)

Tiltag og råd

Henvisning/indlæggelse

• Lav tærskel for at henvise de mindste børn og børn, som drikker dårligt med tanke på dehydrering
• Mindre end 6 blodige afføringer dagligt og god almentilstand
  • Varighed under 7 dage - afføringsprøve til dyrkning og observation
  • Varighed over 7 dage - henvisning til sygehus
• Mere end 6 blodige afføringer dagligt eller medtaget barn
  • Henvises akut
• Akut abdomen henvises akut

Råd

• Aftal altid ny kontakt ved total sygdomsvarighed over 7 dage
• Sikre dig at forældrene tager kontakt igen, hvis barnet får reduceret urinproduktion eller forværring
• De fleste episoder med blodig diarré skyldes infektioner
  • Bakterielle infektioner er almindeligvis selvbegrænsende
  • Virale infektioner er altid selvbegrænsende
• Vær specielt opmærksom på muligheden for EHEC-infektion og hæmolytisk-uræmisk syndrom
  • Selv om dette er en sjælden tilstand, har det stor betydning at opdage den tidligt for at begrænse smitten
• Invagination, malrotation og volvulus kan give et meget svingende klinisk billede
• Inflammatorisk tarmsygdom er sjælden hos børn, men ved varighed af blodig diarré over 6 dage, stiger sandsynligheden

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Ny kontakt ved sygdomsvarighed over 7 dage
• Ny kontakt ved reduceret urinproduktion
• Ny kontakt ved forværret almen tilstand