Lægehåndbogen

Livløshedsanfald, ALTE og BRUE

Kim Kristensen

speciallæge

Basisoplysninger

Definition

  • Livløsheds-anfald, "Apparent Life-Threatening Event" (ALTE) og BRUE (Brief Resolved Unexplained Event)
  • ALTE betegner en hændelse, der skræmmer observatøren, og som er karakteriseret ved apnø, farveskifte, markant ændring i muskeltonus eller vejrtrækningsbesvær eller kvælningsanfald1
  • BRUE er en pludselig hændelse hos et barn < 1 år med en varighed på op til 1 minut karakteriseret ved tilstedeværelse af mindst et af følgende tegn: Cyanose eller bleghed, fravær af respiration eller nedsat eller uregelmæssig respiration, tonusændring eller ændring i bevidsthedsniveau. En BRUE er kun en BRUE, hvis der ikke er forklaring på hændelsen, og den er gået over, når barnet ses af en sundhedsperson2
  • Det har været foreslået af afskaffe betegnelsen ALTE og kun anvende BRUE, men der er ikke enighed om dette2,3
  • Forholdet mellem ALTE og BRUE og pludselig spædbarnsdød
    • De fleste tilfælde med pludselig spædbarnsdød forekommer uden forudgående varsel
    • Kun 7,6 % af dødsfald (af alle årsager) hos børn er forudgået af ALTE
    • Der har ikke været en reduktion i incidensen af ALTE tilsvarende den, som er observeret med pludselig spædbarnsdød

Forskellige supplerende definitioner

  • Apnø
    • Stop i respirationen af forskellige grunde: Central, obstruktiv eller blandet
  • Patologisk apnø
    • Apnø som varer 20 sekunder eller mere. Kan være ledsaget af bradykardi, cyanose eller hypotoni
    • Optræder hyppigt hos præmature og er tegn på umodenhed, men kan også være forårsaget af underliggende tilstand som infektion eller hjerneblødning
  • Pludselig spædbarnsdød (sudden infant death syndrome), vuggedød: Er pludselig død hos et spædbarn uden anamnestiske, fysiske, laboratoriemæssige eller postmortelle fund, som afklarer dødsårsagen

Forekomst af ALTE

  • Hyppighed er rapporteret fra 0,58 til 2,46 per 1000 levendefødte3
  • De fleste hændelser sker hos børn under 1 år
  • Et studie fandt, at højeste incidens var i alderen mellem 1 uge og 2-måneder. De fleste hændelser forekom hos børn yngre end 10 uger4

Diagnostisk tankegang2

  • ALTE og BRUE kan være en manifestation af andre tilstande og bør som udgangspunkt ikke betragtes som en selvstændig sygdomsenhed
  • Det er vigtigt, at patienten undersøges grundigt og eventuelt observeres i afdelingen, idet der kan ligge en alvorlig lidelse bag
  • Årsag
    • Det er uklart, i hvor mange tilfælde der kan påvises en årsag, idet studier har givet meget varierende resultater, hvad angår udbytte af diagnostisk testning
    • Ved flere tilfælde af ALTE og ved præmaturitet er sandsynligheden for at finde en tilgrundliggende årsag stærkt øget
    • Risikofaktorer for alvorlig tilgrundliggende lidelse ved BRUE omfatter alder < 2 måneder, flere tilfælde af BRUE samt præmaturitet med gestationsalder < 32 uger
    • Faktorer associeret med lav risiko for tilgrundliggende lidelse er postconceptuel alder > 45 uger (ved præmaturitet), enkeltstående tilfælde af BRUE, varighed af episode < 1 minut og fravær af behov for hjerte-lungeredning
    • De hyppigste tilgrundliggende tilstande er gastroesofageal refluks, neurologiske abnormiteter, anæmi, infektion, forgiftninger, metaboliske lidelser og hjertearytmier

Diagnostiske faldgruber

  • Negligering af tilfælde, som har en underliggende alvorlig årsag

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser2

  • Gastrointestinale
    • Gastroøsofageal refluks (dog kun sjældent årsag til apnoe5)
    • Gastrisk volvolus
    • Tarminvagination
    • Synkebesvær fx forårsaget af vaskulær ring
    • Mave-tarminfektion
  • Neurologiske (omkring 30 % af diagnosticerede tilfælde)
    • Kramper
    • CNS blødning
    • Neurologiske tilstande som afficerer respirationen (Budd-Chiari syndrom, baghjerne-malformation, hjernestamme-malformation)
    • Vasovagale reflekser
    • Hydrocefalus
    • CNS infektion
    • Ventrikulo-peritoneal shunt malfunktion
    • Malignitet
  • Respiratoriske 
  • Kardiale (Omkring 1 % af diagnosticerede tilfælde)
  • Metaboliske fejl
    • Medfødte stofskiftesygdomme (sjældent)
  • Andre infektioner
  • Børnemishandling
    • Münchhausen syndrom by proxy - kvælning, forgiftning, medikamentoverdosis, fysisk misbrug, hovedtraume
    • Kvælning - overlagt eller uoverlagt

Sygehistorie

Centrale elementer

  • Situationen kræver en grundig sygehistorie, afklaring af omstændigheder og enhver observation2
  • Eftersom omsorgspersonern(e) ofte vil være opskræmte og stærkt bekymrede, vil informationen ikke altid være helt pålidelig

Beskrivelse af hændelsen

  • Har der været andre lignende tilfælde?
  • Barnets tilstand
    • Vågent eller under søvn?
    • Hvordan lå barnet? Rygleje, bugleje, sideleje?
    • Hvor lå barnet? I vugge, i forældrenes seng, i babystol, andet?
    • Sengetøj, dyne, puder?
  • Barnets aktivitet og reaktion på hændelsen?
    • Madning, hoste, skrig, kvælningsreaktion, opkastninger?
  • Åndedrætsbesvær
    • Ingen, svag vejrtrækning, gispen efter luft, øget vejrtrækning
  • Farve
    • Bleg, rød, rosa, blå?
    • Perifert, hele kroppen, omkring munden?
  • Bevægelser og muskulatur?
    • Stive bevægelser, rytmiske sammentrækninger, slapt?
  • Observationer af evt. ekspektorat, opkast?
    • Slim, blod eller lyd - stille, hoste, kvælningsreaktion, hvæsen, stridor, skrigen
  • Varighed af hændelsen?
    • Hvor lang tid tog det, før vejrtrækningen blev normal igen, før muskelkraften kom tilbage?
    • Varighed af evt. genoplivning?

Hvad blev gjort? - angiv rækkefølge

  • Ingenting?
  • Forsigtig stimulering?
  • Kraftig stimulering?
  • Mund-til-mund vejrtrækning
  • Hjerte-lunge-genoplivning af medicinsk trænet personale

Andre forudgående tegn?

  • Syg i dage eller timer før hændelsen?
  • Feber?
  • Dårlig fødeindtagelse?
  • Vægttab?
  • Udslæt?
  • Irritabilitet, døsighed?
  • Kontakt med andre syge, medicin der er givet, vaccinationer?

Tidligere sygehistorie

  • I svangerskabet? Brug af medikamenter/narkotika, tobak, alkohol
  • Lille i forhold til gestationsalderen? Præmaturitet?
  • Fødsel: Fødselsskade, hypoksi, antaget sepsis
  • Ernæringsproblemer? Sætter maden sig fast i luftvejene, hoste, dårlig vægtstigning?
  • Vækst og udvikling: Følger normale vækstkurver?
  • Tidligere lægekontakter eller indlæggelser? Kirurgi, andre lignende hændelser?
  • Ulykker? Er faldet på gulvet? Mulighed for traume?

Familieanamnese

  • Rygning i hjemmet?
  • Pludselig spædbarnsdød i familien?

Klinisk undersøgelse

Generelt

  • Generelt indtryk af barnet?
    • Dysmorfe træk eller oplagte misdannelser?
  • Højde, vægt og hovedomfang
  • Virker barnet alderssvarende?
    • Hvordan holdes hovedet?
    • Kropsholdning?
    • Motoriske færdigheder?
    • Følger barnet undersøgeren med øjnene?
    • Socialt smil?
    • Er barnet velplejet?
  • Tegn til traumer?
    • Blå mærker?

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

  • Ingen

Undersøgelser som kan være relevante på sygehus               

  • Rtg. thorax
  • Parakliniske undersøgelser
    • Hæm-status og differentialtælling
    • Elektrolytter, magnesium, kalcium
    • Syre-base status, laktat
    • Ammoniak
    • Urinanalyse
    • Metabolisk screening af urin
  • EKG, ekkokardiografi
  • EEG
  • Bloddyrkning
  • Ultralyd/CT/MR af hjerne
  • Lumbalpunktur og spinalvæskeundersøgelse
  • Levertal
  • Mikrobiologiske undersøgelser (RSV, kighoste, m.fl.)
  • Dyrkning af afføring
  • Lægemiddel/toksikologisk analyse
  • 24 t øsofageal pH-måling
  • Skeletrøntgen

Tiltag og råd

Råd

  • Lægens opgaver
    • Umiddelbar håndtering af hændelsen
    • Om muligt identificere den underliggende årsag
    • Informere forældrene
    • Afgøre behovet for yderligere udredning og monitorering
  • Initial håndtering
    • Ved telefonisk varsling om hændelsen skal læge eller andet sundhedspersonale instruere familien i førstehjælp og afgøre, om barnet straks skal bringes til læge eller sygehus
  • Observation af barnet
    • På lægekontor eller på sygehus kan vise et barn med normal adfærd og vejrtrækningsmønster. Objektiv undersøgelse og laboratoriefund er normale. Disse børn bør kunne sendes hjem med henblik på ambulant udredning6
    • Tidligere tilfælde af ALTE og BRUE samt præmaturitet med gestationsalder < 32 uger er associeret med en stærkt øget forekomst af alvorlig tilgrundliggende tilstand2
  • Børn, som har haft behov for genoplivningsforsøg, bør indlægges6,7
  • Hjemmemonitorering af børn uden kendt årsag til ALTE
    • Kontroversielt, men det kan i nogle tilfælde efter alvorlige hændelser være nødvendigt at tilbyde udstyr for overvågning i hjemmet8
  • Dog synes denne monitorering ikke at reducere risikoen for død9

Undersøgelser ved lavrisiko BRUE 2

American Academy of Pediatrics anbefaler følgende ved lavrisiko BRUE dvs. enkeltstående tilfælde af BRUE hos børn > 2 måneder født med gestationsalder > 32 uger. Børn født med gestationsalder < 32 uger, men med postkonceptuel alder > 44 uger er dog inkluderet:

  • Børn med lavrisiko BRUE behøver ikke indlægges alene med henblik på kardiopulmonal monitorering
  • Børn med lavrisiko BRUE kan eventuelt monitoreres kortvarigt med saturationsmåling og klinisk observation
  • Børn med lavrisiko BRUE behøver ikke få taget røntgen af thorax
  • Børn med lavrisiko BRUE behøver ikke få taget gastal hverken arterielt eller venøst
  • Børn med lavrisiko BRUE behøver ikke få foretaget polysomnigrafi
  • Børn med lavrisiko BRUE behøver ikke få foretaget ekkokardiografi
  • Børn med lavrisiko BRUE skal ikke udstyres med hjemmemonitorering (se i.ø. ovenstående)
  • Børn med lavrisiko BRUE behøver ikke få foretaget billeddiagnostik af cerebrum på mistanke om børnemishandling, med mindre der er fysiske tegn på hovedtraume
  • Børn med lavrisiko BRUE skal ikke have foretaget billeddiagnostik af cerebrum med henblik på neurologisk sygdom
  • Børn med lavrisiko BRUE skal ikke have foretaget EEG med henblik på epilepsi
  • Børn med lavrisiko BRUE skal ikke have taget infektionstal, bloddyrkning eller have foretaget lumbalpunktur
  • Børn med lavrisiko BRUE behøver ikke at få urinen undersøgt
  • Børn med lavrisiko BRUE behøver ikke få taget røntgen af thorax med henblik på pneumoni
  • Børn med lavrisiko BRUE kan eventuelt undersøges for kighoste med PCR for Bordetella pertussis
  • Børn med lavrisiko BRUE skal ikke undersøges for gastroesofageal refluks
  • Børn med lavrisiko BRUE skal ikke behandles med syreneutraliserende midler eller protonpumpeinhibitorer
  • Børn med lavrisiko BRUE skal ikke have målt natrium, kalium, klorid, karbamid, kreatinin, calcium, ammonium, blodsukker, gastal, laktat eller bikarbonat med henblik på metabolisk lidelse
  • Børn med lavrisiko BRUE skal ikke have målt P-aminosyrer, P-acetylkarnitin og organiske syrer i urin med henblik på metabolisk lidelse
  • Børn med lavrisiko BRUE skal ikke undersøges for anæmi
  • Ved lavrisiko BRUE bør forældre tilbydes kursus i hjerte- lungeredning og informeres grundig om BRUE

Kilder

Referencer

  1. Fu LY, Moon RY. Apparent life-threatening events: an updatge. Pediatr Rev. 2012; 33.; 361-368. Vis kilde
  2. Tieder JS, Bonkowsky JL, Etzel RA, Franklin WH, Gremse DA, Herman B, Katz ES, Krilov LR, Merritt JL 2nd, Norlin C, Percelay J, Sapién RE, Shiffman RN, Smith MB, SUBCOMMITTEE ON APPARENT LIFE THREATENING EVENTS.. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants. Pediatrics. 2016; 137.. Vis kilde
  3. Piumelli R, Davanzo R, Nassi N, Salvatore S, Arzilli C, Peruzzi M, Agosti M, Palmieri A, Paglietti MG, Nosetti L, Pomo R, De Luca F, Rimini A, De Masi S, Costabel S, Cavarretta V, Cremante A, Cardinale F, Cutrera R. Apparent Life-Threatening Events (ALTE): Italian guidelines. Ital J Pediatr. 2017; 43.; 111. Vis kilde
  4. Davies F, Gupta R. Apparent life threatening events in infants presenting to an emergency department. Emerg Med J. 2002; 19.; 11-6. Vis kilde
  5. Smits MJ, van Wijk MP, Langendam MW, Benninga MA, Tabbers MM. Association between gastroesophageal reflux and pathologic apneas in infants: a systematic review. Neurogastroenterol Motil. 2014; 26.; 1527-38. Vis kilde
  6. Kahn A. Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-threatening event. Consensus document of the European Society for the Study and Prevention of Infant Death, 2003. Eur J Pediatr. 2004; 163.; 108-15. Vis kilde
  7. De Piero AD, Teach SJ, Chamberlain JM. ED evaluation of infants after an apparent life-threatening event. Am J Emerg Med. 2004; 22.; 83-6. Vis kilde
  8. Committee on Fetus and Newborn. American Academy of Pediatrics.. Apnea, sudden infant death syndrome, and home monitoring. Pediatrics. 2003; 111.; 914-7. Vis kilde
  9. Hall KL, Zalman B. Evaluation and management of apparent life-threatening events in children. Am Fam Physician. 2005; 71.; 2301-8. Vis kilde

Fagmedarbejdere

Kim Kristensen

overlæge, dr.med., Børneafdelingen, Næstved Sygehus

Bo Christensen

professor, ph.d., praktiserende læge, Institut for Folkesundhed - Almen Medicin, Aarhus Universitet

Har du en kommentar til artiklen?

Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

Indhold leveret af

Lægehåndbogen

Lægehåndbogen

Kristianiagade 12

2100 København Ø

Disclaimer: Lægehåndbogen