Lymfeknudesvulst hos børn

Basisoplysninger ¹

Definition

• Forstørrede lymfeknuder - Lymfeknuder >10 mm, eller >15 mm i lysken, er sjældent normalt
• Normale lymfeknuder varierer betydeligt i størrelse

Forekomst

• Meget hyppigt hos børn
• Ledsagende symptom ved en række lidelser

Diagnostisk tankegang

• Lymfeknudesvulst er hos børn oftest udtryk for en benign tilstand 
• Lokal lymfeknudesvulst skyldes akut lokal infektion, lokal kronisk inflammation eller lokal kræft
• Generel lymfeknudesvulst skyldes generel infektion, oftest virus, eller kræft

Hvorfor henvender patienten sig?

• Bekymring for alvorlig sygdom hos barnet

Diagnostiske faldgruber

• Behandlingskrævende infektion
• Malign sygdom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Lokal lymfeknudesvulst

Lokale infektioner

• Regionale lymfeknuder er de eneste som (i væsentlig grad) er forstørrede
• Lokale infektionsfund i f.eks. hals eller hud

Halsbetændelse

• Lokal lymfeknudesvulst på hals

Skade/sår

• Inficerede sår giver lymfadenitis i drænageområdet

Erysipelas og impetigo

• Lokale infektioner ofte med kraftigt lokal lymfeknudesvulst

Andre infektioner

• Infektion med atypiske mykobakterier medfører langvarig asymmetrisk lymfeknudesvulst på halsen og er ingen sjældenhed. Ses specielt hos småbørn. Er en eksklusionsdiagnose, men diagnosen kan støttes af kombinationen af svagt positiv Mantoux og negativ quantiferontest
• Cat scratch disease: Forårsages af Bartonella henselae. Reservoir: Killinger. Efter et krads eller bid udvikles erythem, papler og pustler ledsaget af lokal lymfeknudesvulst, som kan bestå i op til 6 mdr. Påvisning af antistoffer kan støtte diagnosen

Maligniteter

• Maligne svulster i testis, muskel eller skelet vil i første omgang give lymfeknudesvulst i områder nærmest svulsten

Generel lymfeknudesvulst

Rubella

• Inkubationstid 2-3 uger, ofte varer tilstanden ikke mere end 2-3 dage. Mange tilfælde forløber subklinisk. Sjældent efter at de fleste er vaccineret
• Små lyse makulae som først optræder i ansigtet, senere på krop og ekstremiteter
• Forstørrede og ømme lymfeknuder bag ørene, cervikalt og occipitalt

Mononukleose

• Som regel teenageårene
• Oftest EBV, men CMV kan forårsage et lignende sygdomsbillede
• Stor variation i symptomatologi fra moderate til markante generelle symptomer. Ofte udtalte lokale symptomer fra halsen med lymfoid hyperplasi, erytem og ødem - halvdelen har belægninger på tonsillerne
• Palperbart ødem og petekkier i ganen ses
• Lymfadenopati ofte generaliseret
• Forstørret milt og lever samt parenchymatøs leverpåvirkning
• Atypiske lymfocytter i blodudstrygning
• Positiv monospot og EBV antistof profil forenelig med akut infektion
• Såvel EBV som CMV kan også påvises direkte i blod med PCR
• Ved behandling med ampicillin/amoxacillin næsten altid udslæt, som ikke skyldes allergi

Systemisk Juvenil reumatoid artritis

• Springende temperatur med daglig febertop
• Laksefarvet erythem i forbindelse med febertoppene
• Generel lymfadenopati
• Hepatosplenomegali
• Evt. først ledsymptomer senere i forløbet

Leukæmi

• Akut lymfatisk leukæmi (ALL) og akut myeloid leukæmi (AML)
• Neoplasi i lymfoblaster. ALL udgør 80 %
• Sygdomsbillede med anæmi, leuko- og neutropeni samt trombocytopeni
• Blødnings- og infektionstendens
• Lymfeknudesvulst
• Evt. blaster i perifert blod

Sygehistorie

Centrale elementer

Hvor hurtigt har svulsten udviklet sig?

• Reaktiv lymfeknudesvulst på grund af infektion udvikles hurtigt. Lymfeknudesvulst i forbindelse med malign sygdom udvikles langsomt

Hvor længe har svulsten persisteret?

• Hvis svulsten persisterer længe, øger det sandsynligheden for alvorlig sygdom
• Mange børn har konstant hævede lymfeknuder specielt på halsen, uden at dette er associeret med sygdom
• Ærtstore lymfeknuder i lysken er normalt

Er svulsten øm?

• Ømme svulster specielt ved reaktive lymfadenopatier, sjældnere ved lymfeknudesvulst som del i en malign sygdom

Kom svulsten i forbindelse med en infektion?

• En tydelig forbindelse med infektion peger mod reaktiv lymfeknudesvulst

Er barnet netop vaccineret?

• MFR-vaccine kan give lokaliseret eller generaliseret lymfeknudesvulst

Kan barnet have tuberkulose?

• En sjælden årsag til persisterende reaktiv lymfeknudesvulst i Danmark, men relevant for indvandrerbørn

Er lymfadenopatien symmetrisk?

• Lymfadenopati som led i systemisk infektion er som oftest symmetrisk
• Lymfeknudesvulst grundet lokal infektion har ofte asymmetrisk hævelse, men oftest tydelig årsag
• Lymfeknudesvulst som følge af primær malignitet eller på grund af metastaser er ofte asymmetrisk

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Tegn på infektion?
  • Feber, udslæt, katarralia, oftest god almentilstand
• Tegn på malignitet?
  • Blege slimhinder, træt, blødningstendens, ofte dårlig almentilstand

Specielt

• Benigne tegn
  • Ømhed, størrelse <15 mm, glat overflade, bevægelig knude
• Maligne tegn
  • Uøm, størrelse >15 mm, ujævn og hård overflade, adhærent til overflade eller underliggende væv

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Hb, leuko, differentialtælling, thrombocytter, SR, CRP og blodudstrygning afklarer de fleste tilstande
• Vær opmærksom på, at undersøgelse af perifert blod ikke kan udelukke leukæmi
• Monospot eller EBV/CMV antistof profil ved mistanke om mononukleose. Eventuelt PCR i blod for EBV/CMV

Andre undersøgelser

Videre udredning på sygehus

• Ultralydsundersøgelse af forstørrede glandler
• Eventuelt rtg. af thorax
• Ved mistanke om tuberkulose Mantoux og quantiferrontest
• Ved mistanke om infektion med atypiske mycobakterier (oftest ensidig stor persisterende halsglandelsvulst): Ligeledes Mantoux og quantiferrontest. Typisk er svagt positiv Mantoux og negativ quantiferrontest
• Ved mistanke om atypiske mycobakterier er finnålsbiopsi kontraindiceret pga. risiko for fisteldannelse
• Ved mistanke om malignitet kun biopsi efter vurdering af børneonkolog

Tiltag og råd

Henvisninger

• Straks ved mistanke om malign sygdom
• Hvis lymfeknudesvulst varer over 6 uger

Råd

• Behandle aktuelle sygdom og kontroller lymfeknudesvulsten efter 3 uger
• Forstørret lymfeknude efter infektion er ufarlig og almindelig, kan bestå længe. Typisk holder en sådan lymfeknude sig stabil, hæver forbigående lidt op ved interkurrente infektioner
• Ardannelser (fibrose) i lymfeknuder, som har været kraftig inflammeret, eller efter gentagne inflammationer medfører, at nogle knuder altid er palpable