Tågang

Basisoplysninger

Definition

• Tågang er karakteriseret ved forfodsisæt i gangens standfase i stedet for hælisæt. Det kan have mange årsager fra medfødt, idiopatisk baggrund til alvorlig neuromuskulær sygdom, men af sidstnævnte er der tre hovedårsager¹:
  • Muskelspasticitet i lægmusklerne er ofte forbundet med cerebral parese
  • Dystrofisk muskelsygdom
  • Congenital talipes equinus (klumpfod)
  • Habituel tågang - tågangen fortsætter ud over den første periode fra 10 til 18 måneder hos det normale barn, hvor tågang "er acceptabelt", herefter kan det betragtes som habituelt hos det ellers normale barn
• Håndteringen af børn med tågang strækker sig fra observation til operation med forlængelse af sener i underekstremitet
• Det er vigtigt at afklare den underliggende årsag for at kunne give korrekt behandling

Forekomst

• Cerebral parese
  • Er den hyppigste årsag til tågang. Cerebral parese rammer 2,4 per 1.000 børn
• Paralytisk muskelsygdom
  • Hyppigst er Duchennes muskeldystrofi, som har en incidens på 1 per 3.500 levendefødte drenge
  • 30 % af børnene med Duchennes muskeldystrofi går på tæer²
• Idiopatisk
  • Hyppigheden er mellem 5 til 12 %

Diagnostisk tankegang

• Tågang er almindelig i alderen 10 til 18 måneder, når barnet lærer at gå. Hvis tågangen vedvarer ud over 18 måneder (-3 år), bør det vurderes, om tilstanden repræsenterer et problem

Diagnostiske faldgruber

• Tågang kan være tegn på en alvorlig underliggende neuromuskulær sygdom eller ortopædkirurgisk klumpfod

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Habituel tågang

• Årsag
  • Idiopatisk, ingen kendt årsag
  • Der er debat, om tågangen medfører udvikling af kontraktur af (stram) akillessene, eller tågang er på grund af en medfødt kort akillessene
• Forekomst
  • Optræder hos 5 - 12 % 
  • Tilstanden optræder i allerede fra småbarnsalderen, når barnet begynder at gå. Nogle børn fortsætter med tågang ud over den tid, og dette har ikke kortsigtede sundhedsproblemstillinger, som skal føre til akut/subakut behandling, men der skal henvises relevant
• Symptomer og fund
  • Tilstanden er symmetrisk
  • Mange børn kan stå fladt, hvis de bliver bedt om at gøre det, og hos en del påvises normalt bevægelsesudslag ved passiv dorsalfleksion
• Andre undersøgelser
  • Diagnosen stilles ved at udelukke neuromuskulær patologi
  • Her kan bruges 'the toe walking tool' som redskab til at finde denne eksklusionsdiagnose³
• Behandling
  • Tilstanden kan gå over af sig selv, når barnet bliver ældre, men behandling kan overvejes hos ældre børn, eller hvis tågangen giver fod eller hæl-symptomer, smerter eller sociale problemer
  • Der kan forsøges med seriegipsbehandling. Der er høj recidivfrekvens
  • Der kan suppleres med botulinum toxin injektioner
  • Kirurgisk behandling kan bruges ved kontraktur af læggen. Der er høj recidiv frekvens

Muskelspasticitet

• Årsag
  • Spasticitet i musklerne i underekstremiteterne kan have mange årsager
  • Cerebral parese
    • Hyppigste årsag er spastisk cerebral parese, hvor læsionen er et svigt i motor-cortex eller spinaltractus
    • Tågang kan forårsages af spasticitet eller kontraktur i hælsenen. Spastiske muskler formodes at vokse mindre end ikke-spastiske muskler. Hvis gastrocnemius og soleus er udtalt påvirkede, så opstår der fikseret spidsfod (equinus) stilling
    • Spasticitet i underekstremiteterne kan også involvere de proksimale led i tillæg til foden og anklen. Dette kan forårsage et specielt gangmønster alt efter i hvilken grad hofte, knæ og ankelmuskler er involveret; dette kan være crouch gait (med bøjede knæ) eller valuting pattern gait (løfter tæerne for at kompensere for 'langt ben' pga. kontrakt lægmuskel på den anden side)
    • Spasticitet kan opstå senere i livet, f.eks. efter apopleksi eller spinalskade
• Forekomst
  • Dette forekommer hos ca. 3 promille
• Symptomer og fund
  • Påvirkning af truncus og ekstremiteter med baggrund i den centrale hjernelæsion med spasticitet som fællesnævner
• Terapi
  • Nøjagtig afklaring af årsagen, og hvordan tilstanden ændrer gangfunktionen, er afgørende for god behandling
  • Fysioterapi, ortoser, botulium toxin
  • Evt. kirurgi

Klumpfod

• Årsag
  • Medfødt stram hælsene forekommer hos nogle børn med klumpfod
  • Der er en karakteristisk fejlstilling i foden, som indebærer pronation og adduktion af forfoden, varus af bagfoden, spidsfod af bagfoden (equinus), så hælen står højt, og hælpuden er tom
  • Det giver ikke et problem med andre muskler i kroppen, men benet er kortere og tyndere
  • Der kommer til at være normalt gangfunktion, hvis behandling indsættes tidligt
• Terapi
  • Serie af redresserende gipsbehandling med efterfølgende brug af ortose
  • Percutan akillessene forlængelse i lokalbedøvelse og 'mælke-rus' hos det meget lille spædbarn

Paralytisk muskelsygdom

• Årsag
  • Skyldes enten tab af forhornsceller eller en destruktiv proces i musklen
  • Det klassiske eksempel er Duchennes muskeldystrofi. Progressivt tab af muskelvæv er forbundet med fibrose. Fordi de plantare fleksionsmuskler i anklen er omkring 6 gange stærkere end de dorsalflekterende muskler, så fører denne fibrose til en plantar fleksionskontraktur (spidsfod, equinus)
  • Sjældnere paralytiske muskelsygdomme, som kan føre til tågang, omfatter nogle af de andre muskeldystrofier og nogle af de medfødte myopatier
• Forekomst
  • Optræder senere end habituel tågang og spastisk tågang, og ofte efter at primærdiagnosen er stillet
• Symptomer og fund
  • Det kliniske billede varierer, afhængig af primærdiagnosen
  • Undersøgeren skal teste styrken i alle musklerne i underekstremiteterne for at fastslå, i hvilken grad spidsfodstillingen kompenserer for svækket knæekstension
• Terapi
  • Som ved spasticitet er det afgørende for behandlingen at have en klar forståelse af dynamikken i den ændrede gangfunktion
  • Fysioterapi, strækøvelser, gipsbehandling, ortose eller kirurgi

Sygehistorie

Centrale elementer

• Har barnet en underliggende sygdom?
  • Cerebral parese?
  • Muskeldystrofi?
• Kan barnet stå på hælen, dvs. på flad fod?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Generel undersøgelse med fokus på tegn på neurologisk sygdom

Specielt

• Kan barnet stå på flad fod?
  • Hvis ja, tyder det på habituel tågang
• Gangfunktion
  • Se efter tegn på spasticitet, lokaliser spasticiteten
  • I hvilken grad skyldes tågangen kontraktur i akillessenen, og i hvilken grad er den sekundær til spasticitet i hasemusklerne og hofteflektorerne (jumper's gait)?
• Akillessenen
  • Foreligger der kontraktur/forkortelse af senen?
• Ved paralytisk muskelsygdom
  • Afklar i hvilken grad spidsfodsstillingen påvirker knæets stabilitet

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Der bør vurderes, om der er anden årsag til tågang end den habituelle
• Ved mistanke om anden til grundlæggende ætiologi, bør barnet vurderes i pædiatrisk regi
• Barn og familie bør instrueres i profylaktiske udstrækningsøvelser, og evt. henvises til fysioterapi

Andre undersøgelser

• Røntgen af ryggen
  • Hos en patient med muskelspasticitet, som ikke er sekundær til cerebral parese, eller hos en patient med isoleret svaghed i underekstremiteterne, bør der tages billeder af thoracolumbal columna
  • Se efter spina bifida defekter, som kan tyde på intraspinal anomali
• MR
  • Ved patologiske fund ved røntgen eller ved mistanke om spinalskade bør der tages MR af medulla for at vurdere muligheden for en spinal anomali, som kan forårsage spasticitet

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved tågang som følge af spasticitet eller muskeldystrofi
• Ved habituel tågang, når ovenstående diagnoser er udelukket, og der er begyndende udvikling af kontraktur eller udvikling af smerter i foden, skoproblemer eller restriktion på aktivitet, eller hvis der er social problematik, fx med jævnaldrene

Råd

Behandlingsmetoder

• Ikke-operativ behandling af tågang inkluderer observation, fysioterapi, strækøvelser, gipsning og brug af ortoser
• Fysioterapi benyttes ofte ved cerebral parese og muskeldystrofier for at fremme mobilitet og forebygge kontrakturer og give relevante strække- og muskelstyrkende øvelser
• Strækkeøvelser
  • Hvis strækningen skal give succes, så skal barnets kropsvægt bruges for at få kraft nok på strækket. Barnet skal lære at strække ved at stå med forfoden på en kasse eller lignende, så hælen presses nedover. Forældrene støtter/stabiliserer barnet under udførelsen af øvelsen og bidrager med mildt tryk for at forstærke strækket
  • En anden teknik indebærer, at barnet læner sig fremover mod en væg eller lignende, står med fødderne sammen og pegende fremover, knæene og hoften strakt. Forældrene hjælper til med at holde barnet stabilt og lægger et mildt pres på. Tiltag i strækkeøvelserne opnås ved at øge afstanden fra væggen
  • Forældrenes involvering er helt nødvendig for at opretholde barnets motivation
  • Dette har en temporær og ikke dokumenteret effekt
• Gipsbehandling
  • Foretages med en enkelt længere gipsning eller sammenhængende kortere gentagne gipsninger
  • Barnet får påført en gips med knæet bøjet, samtidig med at en assistent med et mildt tryk presser forfoden ned (i plantarstilling)
  • Når gipsen er tør, vil gastrocnemiusmusklen strække yderligere, når knæet ekstenderes. Det kan udføres med skift af gips ugentligt, så graden af dorsalfleksion gradvis øges (seriegipsninger)
  • Barnet kan gå med "gipsstøvler"
  • Der kan også anlægges en gips i en periode på omkring 6 uger for at 'vænne barnet af med at gå på tæer'
  • Dette har en temporær og dokumenteret effekt
• Ortosebehandling
  • Denne behandling har den fordel, at den er kosmetisk acceptabel, passer i almindelige sko, tillader næsten normal bevægelse og hindrer plantarfleksion, men gør fuld dorsalfleksion mulig
  • Ortosen bruges hele tiden, mens barnet er vågent
  • Dette har en temporær og ikke dokumenteret effekt

Konservativ behandling af de enkelte sygdomme

• Idiopatisk tågang
  • Et barn med idiopatisk tågang, som netop er begyndt at gå, og som ikke har fikserede kontrakturer, skal kun observeres og følges med kontroller f.eks. hvert år. Hvis der udvikler sig tiltagende hælsene-kontrakturer, eller hvis tilstanden giver smerter eller generer i aktivitet, eller der opstår psykosociale problemer for barnet, så kan anden specialiseret behandling overvejes
• Tågang sekundært til muskelspasticitet
  • Strækkeøvelser kan muligvis forsinke kontrakturudvikling
  • Serie-gipsning kan bruges til at forlænge akillessenen, men kontrakturer kommer tilbage
  • Forskellige former for ortoser (korte stive ankelfod ortoser, lange stive ankelfod ortoser, ankelfod ortoser med led, dynamiske ankelfod ortoser) bliver brugt til at hindre eller mindske tågang
  • Hvis patienten fortsætter med tågang på trods af fysioterapi, strækkeøvelser, gips, ortosebehandling samtidig med at det giver uhensigtsmæssigt og symptomgivende gangmønster eller udvikling af foddeformitet, så kan operativ forlængelse af senen vurderes
• Tågang sekundært til paralytisk muskelsygdom
  • Overvej at bruge regelmæssige strækkeøvelser og ortoser sammen med muskelstyrkende øvelser² 
  • Begge modaliteter af ikke-operativ behandling foretrækkes frem for operativ forlængelse, fordi sidstnævnte kan svække musklen
  • Langvarig brug af gipse kan også svække musklerne og bør undgås

Kirurgi

• Hvis det er indiceret, så kan der udføres en kirurgisk behandling med  lægmuskel- eller hælseneforlængelse. Ved underliggende neuromuskulær sygdom kan indgrebet nogle gange involvere flere muskler i underekstremiteterne, og i visse tilfælde skal indgrebet gentages senere
• Idiopatisk tågang
  • Hvis konservativ behandling ikke giver bedring, og ovenstående indikationer er opfyldt, så kan operativ forlængelse overvejes, navnlig ved smerter
• Spastisk tågang
  • Før forlængelse af akillessenen er det vigtig at afklare, om noget af tågangen skyldes spastisk fleksion af knæet, evt. også i hoften
  • Hvis tågangen skyldes forandringer i knæ eller hofte, skal hælsenen ikke forlænges. I stedet bør man vurdere at forlænge hasesenerne og evt. hoftefleksorer
  • Patienter med spasticitet og ensidig involvering, spastisk hemiplegi, har som regel  isoleret spidsfodstilling og kan i de fleste tilfælde have nytte af at få forlænget lægmusklen eller hælsenen
• Tågang som følge af paralytisk muskelsygdom
  • Hælsene-forlængelse er kun aktuelt, hvis knæet lader sig strække helt ud, og quadricepsmuskulaturen har normal eller nær normal styrke
  • Alle patienter med Duchennes muskeldystrofi bruger tågang til at kompensere for svage knæstrækkere, og de skal derfor behandles ikke-operativt⁴
• Opfølgning efter operationen
  • Efter operativ forlængelse af hælsenen skal patienten immobiliseres med gips fra under knæet i 2-6 uger afhængigt af operationstype
  • Når gipsen er fjernet, kan patienten begynde at gå så meget, som vedkommende tolererer
  • Opererede, ikke-udvoksede, patienter med spasticitet eller paralytisk muskelsygdom skal følges regelmæssigt, fordi der med yderligere vækst eller fortsat tiltagende muskelfibrose vil genopstå muskelkontraktur. Ordiner fysioterapi, strækøvelser, ortoser eller begge ved behov for at forhindre recidiv

Komplikationer

• Recidiv forekommer ofte, men optimal brug af konservativ behandling mindsker risikoen for recidiv
• En alvorligere komplikation for patienter med tågang sekundært til spasticitet eller paralytisk muskelsygdom er svækket funktion og tab af bevægelighed efter indgrebet. Undgå disse komplikationer ved at gøre en grundig præoperativ vurdering af egnetheden til lægmuskel eller hælsene-forlængelse
• Fordele ved et muligt operativt indgreb skal vejes op mod mulig bedring, recidiv risiko og mulige komplikationer

Prognose

• Idiopatisk tågang
  • Langt de fleste børn med idiopatisk tågang ser ud til at få en spontan bedring ved 10-årsalderen, og det ser ud til, at der ikke kommer fodproblemer som voksne
• Spastisk eller paralytisk muskelsygdom
  • Prognosen er mindre forudsigelig
  • Disse patienter skal følges op til i hvert fald voksenalderen, fordi recidiv forbliver en risiko

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation 

• Habituel tågang