Neuralrørsdefekter

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen er baseret på fund af de karakteristiske anatomiske afvigelser

Sygehistorie

• Spina bifida occulta
  • Er ikke associeret med neurologiske udfald eller hydrocefalus
• Meningocele
  • Spinale meningoceler er ikke forbundet med neurologiske udfald
  • Kraniale defekter er ofte associeret med misdannelser af den underliggende hjerne
• Myelomeningocele
  • Symptomer på affektion af nerverødder eller medulla (se kliniske fund)
  • Pga. Chiari II malformationen og aquaductstenose opstår meget ofte hydrocefalus, enten prænatalt eller neonatalt
    • Hydrocefalus kan bl.a. give macrocefali, irritabilitet, dårlig trivsel, opkast og epilepsi
• Encefalocele
  • Ofte er der samtidigt omfattende cerebrale misdannelser

Kliniske fund¹

• Kliniske fund afhænger af typen af neuralrørsdefekt og niveauet af evt. nervelæsioner
• Ved spina bifida occulta er der ofte hårvækst, subkutant lipom, abnorm pigmentering eller en tynd sinus i midtlinjen over defekten
• Ved meningocele ses den frembulende sæk i midtlinjen, enten åben eller dækket af hud
• Almindelige fund ved fødslen hos børn med myelomeningocele
  • Broksækken ses tydeligt og er ikke dækket af hud
  • Slappe pareser i underekstremiteter
  • Sensoriske udfald nedenfor et givet niveau
  • Slap neurogen blære, sfincterparese
  • Autonome forstyrrelser i underekstremiteter
  • Ortopædiske deformiteter i ankler og fødder på grund af unormale føtale stillinger
  • Hofteluksation
  • Muskelatrofi
  • Hydrocefalus med tiltagende hovedomfang og solnedgangsblik 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Hyppig måling af hovedomfang pga. risiko for udvikling af hydrocefalus

Andre undersøgelser hos specialist

• Prænatal diagnostik
  • Undersøgelse med ultralyd kan påvise myelomeningocele fra uge 11-13
  • Ved tidligere graviditet med foster med neuralrørsdefekt er der tilbud om tidlig misdannelsesskanning, foruden det vanlige tilbud om misdannelsesskanning i uge 18-20
  • Kromosom mikroarray og evt. udvidede genetiske undersøgelse (exomsekventering, WES) pga. risiko for kromosomfejl og enkeltgen defekter
  • Autopsi af foster hvis graviditeten bliver afbrudt
• MRI
  • Kan vise bløddelsdefekter og graden af medulla-affektion
• Ultralyd
  • Ved myelomeningocele skal nyrer og urinveje følges op regelmæssigt med ultralyd, evt. andre billedundersøgelser
• Urodynamisk undersøgelse
  • Anbefales for alle børn med komplicerede neuralrørsdefekter, også lukkede defekter
  • Undersøgelsen bør udføres på diagnosetidspunktet og erstatter ikke ultralyd og/eller miktionscystografi

Differentialdiagnoser

• Neonatal meningitis
• Rygmarvsblødning
• Spinal epiduralabsces
• Syringomyeli
• Hydrocefalus

Behandling¹

Behandlingsmål

• Sikre optimal neurologisk udvikling og forhindre komplikationer fra centralnervesystem, urinveje og tarm

Generelt

• Ved spina bifida occulta er behandling sjældent nødvendig
• Ved meningocele, meningomyelocele og encefalocele skal broksækken reseceres og den kutane defekt lukkes
  • Operationen skal udføres kort efter fødsel (i løbet af første to levedøgn)
  • In utero lukning af åbne defekter
    • Forbedrer den motoriske funktion af underekstremiteter, reducerer forekomsten af hydrocefalus, men øger forekomsten af præmatur fødsel og risikoen for ruptur af uterus i senere graviditeter
    • Forbedrer den motoriske og neuropsykologiske funktion 5-10 år senere²
    • I nogle centre foregår in utero operationen ved føtoskopi³
• Hydrocefalus kræver oftest anlæggelse af en ventrikuloperitoneal shunt
• I opvæksten stiller paraplegi store krav til et behandlerteam
• De fleste med neuralrørsdefekt er nu voksne, der er at betragte som patienter med kronisk rygmarvsskade 

Håndtering i almen praksis

• Kun af problemer, der ikke er relateret til neuralrørsdefekten

Råd til patienten

• Kontakt multidisciplinære behandlerteam ved aftagende neurologisk funktion eller medicinsk komplikation, f.eks. urinvejsinfektion eller forstoppelse

Anden behandling

• Ortopædisk behandling af deformiteter i underekstremiteterne kan være påkrævet
• Senere kræves optræning, bandagering og fysioterapi
• Ergonomisk tilpasning af fodtøj og hjælpemidler
• Tilpasning af bolig, evt. transportmiddel etc.
• Forstoppelse

Kirurgi

• Revision af ventrikuloperitoneale shunt efter behov

Forebyggende behandling

• Gravide mødre bør undgå eksposition for teratogene medikamenter og stoffer
• Mødre som bruger antiepileptisk medicin
  • Bør planlægge svangerskab nøje i samråd med neurolog og obstetriker
  • Optimering af medicinering i god tid før undfangelse
  • Folattilskud 400 mikrogram/dag eller 5 mg/dag afhængig af type af antiepileptisk medicin
  • Der anbefales vanlige ultralydundersøgelser (dvs. 1. trimesterskanning i graviditetsuge 12-13 samt 2. trimesterskanning i graviditetsuge 18-20)
• Folattilskud
  • Anbefales til alle, som planlægger at blive gravide (se patientinformation Folsyre og graviditet)
  • Perikonceptionel brug af folat forhindrer mindst 70 % af neuralrørsdefekter
  • Anbefalet dosering i svangerskab med almindelig risiko er 0,4 mg/dag
  • 5 mg/dag i risikosvangerskab, inkl. til mødre som tidligere har født børn med neuralrørsdefekter, eller hvis der er familiær disposition
  • Tilskud anbefales 3 måneder før undfangelse og gennem hele første trimester

Henvisning

• Sker til de multidisciplinære teams ("mylleambulatorier") på Aarhus Universitetshospital, Odense Universitetshospital og Rigshospitalet

Opfølgning

• Foregår i ovennævnte multidisciplinære teams

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Det naturlige forløb af myelomeningocele er kun delvist kendt
  • Sandsynligvis er et års mortalitet nær 90 %
  • Almindelige dødsårsager uden behandling er meningitis, sepsis og hydrocefalus
• Hos behandlede er almindeligste dødsårsag nyresvigt sekundært til recidiverende pyelonefritis

Komplikationer

• Manglende eller for sen behandling af meningomyelocele resulterer i meningitis og sepsis
• Komplikationer til nerveudfald, bl.a.
  • Pareser i underekstremiteter
  • Inkontinens
  • Urinvejsinfektioner, inkl. pyelonefritis og hydronefrose
  • Decubitus
  • Deformiteter af underekstremiteterne
  • Skoliose
  • Hofteluksation
• Hydrocefalus
• Mental retardering
• Oftalmologiske komplikationer
  • Er hyppige og specielt relateret til hydrocephalus
  • Skelen
  • Parese af m. rectus lateralis
  • Nystagmus
  • Papilødem
  • Opticusatrofi
• Frakturer skyldes som regel inaktivitetsudløst osteoporose

Prognose

• Ved spina bifida occulta er prognosen udmærket, meget få har komplikationer
• Myelomeningocele
  • Ca. 10-15 % af børn med myelomeningocele vil dø i neonatalperioden, selv med optimal behandling
  • De fleste børn vil kunne komme i almindelig skole; hyppigheden af forsinket psykomotorisk udvikling er 15-20 %⁴
  • De fleste som vokser op, vil have næsten normal forventet livslængde
  • De fleste vil imidlertid have væsentlige komplikationer til deres rygmarvsskade 

Baggrundsoplysninger¹

Definition

• Neuralrørsdefekter (rygmarvsbrok) er en gruppe medfødte tilstande, som skyldes mangelfuld lukning af de embryonale forreste og bagerste neuroporer, og som er associeret med abnorm udvikling af andre dele af neuralrøret og overliggende knoglestrukturer og bløddele
• Begrebet omfatter et spektrum af tilstande som spænder fra anencefali, via encefalocele og myelomeningocele (spina bifida cystica) til meningocele og spina bifida occulta

Forekomst⁵

• Neuralrørsdefekter er blandt de mest almindelige medfødte misdannelser
• Forekomsten varierer mellem forskellige geografiske områder og mellem forskellige etniske folkeslag
  • I Danmark forekommer neuralrørsdefekter i omkring 11 pr. 10.000 svangerskaber, sv.t. 60-70 tilfælde årligt, hvoraf de fleste resulterer i svangerskabsafbrydelse             
  • Forekomsten er faldende, hovedsagelig pga. prænatal diagnostik og svangerskabsafbrydelse
  • Få danske gravide følger anbefalingerne om perikonceptionelt tilskud af folinsyre 
  • Den mest almindelige neuralrørsdefekt forenelig med liv er myelomeningocele

Ætiologi og patogenese

• I de fleste tilfælde er årsagen ukendt/polygen
• Vi kender i dag en række miljømæssige og genetiske faktorer, som øger risikoen for neuralrørsdefekter (se disponerende faktorer)
• Hovedmekanismen bag encefalocele og myelomeningocele antages at være mislykket lukning af henholdsvis forreste neuropore på dag 21 og bagerste neuropore på dag 26-28 efter befrugtning

Normal lukning af neuralrøret

• Neuralrøret lukkes i 6. svangerskabsuge, dvs. kun to uger efter udebleven menstruation og første mulige positive graviditetstest
• Det er derfor for sent at starte med folattilskud efter første svangerskabskontrol hos egen læge, som i Danmark oftest finder sted i 8.-10. svangerskabsuge
• Optimalt skal folattilskud tages i 3 måneder før undfangelse. Anbefalingen er 400 mikrogram folinsyre dagligt fra graviditeten overvejes og de første 12 uger af graviditeten (se patientinformation Folsyre og graviditet)

Spina bifida occulta

• En defekt i ryghvirvlens bagerste del, således at processus spinosus og evt. også lamina mangler
• Canalis vertebralis er dermed åben bagtil, men medulla spinalis er ikke afficeret
• Involverer som regel nederste lumbale eller sacrale vertebrae

Meningocele

• Meningocele er en broklignende sæk af meninges, som buler ud gennem en defekt i vertebrae eller kraniet
• Nerverødder og medulla er ikke afficerede
• Ved fødslen kan broksækken være dækket af hud eller være åben

Myelomeningocele

• Ved myelomeningocele er der i lighed med meningocele en broklignende sæk af meninges, som buler ud gennem en defekt i columna
• Broksækken indeholder nerverødder eller nervevæv fra medulla
• Tilstanden omfatter også misdannelser i omkringliggende muskulatur, subkutant bindevæv og overliggende hud
• I de fleste tilfælde er der samtidigt en Chiari II misdannelse, også ved lumbosacrale myelomeningoceler
  • Aquaductstenose og hydrocefalus er derfor almindelige komplikationer

Encefalocele (cefalocele)

• Encefalocele er en kraniel læsion, som svarer til myelomeningocele
• Broksækken kan indeholde supra- eller infratentorielle strukturer, eller begge dele
• Hyppigst ses occipitale encefaloceler, mere sjældent frontale og nasale varianter
• Encefaloceler ses oftest ved genetiske syndromer sammen med mere omfattende cerebrale misdannelser

Disponerende faktorer

• Maternel eksponering for enkelte medikamenter og toksiner i første trimester kan forårsage neuralrørsdefekter
  • A-vitamin-derivater, bl.a. retinoider
  • Antiepileptika, særlig valproat
• Andre teratogene faktorer som øger risikoen
  • Folatmangel
  • Diabetes mellitus, inklusive svangerskabsdiabetes
  • Feber/hypertermi (hot tubs) i den kritiske periode for lukning af neuralrøret
• Familiær belastning øger risikoen
  • Gener involveret i folatmetabolismen er associeret til neuralrørsdefekter
• Maternel overvægt
  • Der er en sammenhæng mellem maternel fedme og neuralrørsdefekt. Risikoen stiger med stigende BMI
• Neuralrørsdefekter forekommer ved enkelte genetiske syndromer, bl.a. trisomi 13 og 18, triploidi, og enkeltgen defekter

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Henvisning til multidisciplinære (mylle)-teams på Aarhus Universitetshospital, Odense Universitetshospital og Rigshospitalet

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om neuralrørsdefekter
• Folat i graviditet
• Rygmarvsbrokforeningen af 1988

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb