Neuroblastom

Diagnose og klinisk billede ^1,2

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles ved fund af karakteristiske histopatologiske træk i svulstvævet med eller uden immunhistokemi, elektronmikroskopi eller forhøjede værdier af katekolaminer eller deres metabolitter i urin eller serum
• Fund af neuroblastomceller i knoglemarvsaspirat

Sygehistorie og fund

• Tidlige symptomer og tegn er højst varierende og afhænger af primærsvulstens lokalisation så vel som tilstedeværelse af metastatisk sygdom eller paraneoplastiske syndromer
• Det første fund kan være en svulst i den ene flanke, ofte ledsaget af ukarakteristiske smerter
• Ved spredning til skelettet kan sygdommen starte med knoglesmerter, lokaliseret hævelse eller patologisk brud
• Hos et lille barn med bløddels- eller knoglemetastaser er neuroblastom den første diagnose, man bør tænke på
• Selv om der er betydeligt overlap, er der tre karakteristiske scenarier:

Lokaliserede svulster

• Ca. 40 % har lokaliseret sygdom, som kan spænde fra en tilfældigt opdaget intraabdominal udfyldning ved prænatal ultralyd til meget store og lokalt invasive svulster hvor som helst langs sympatikuskæden
• Primære torakale svulster kan opdages tilfældigt på lungerøntgen, evt. efter forudgående hoste og åndenød, mens cervikale svulster kan være forbundet med Horners syndrom³
• Paraspinale svulster i torakale, abdominale og bækken regioner forekommer hos 5-15 %, evt. med kompression af nerverødder og rygmarv⁴
• Samlet har op til 5 % af nydiagnosticerede patienter med neuroblastom tegn på nervekompression som motorisk svaghed, smerter og sensorisk tab⁵
• To paraneoplastiske syndromer ses blandt patienter med neuroblastom:
  • Sekretion af vasoaktivt intestinalt peptid kan give intraktabel vandig diarré og hypokaliæmi, som almindeligvis ophører efter fjernelse af svulsten⁶
  • Opsoklonus-myoklonus syndrom ses hos 2-4 % af patienter med neuroblastom og består i hurtige øjenbevægelser, ataksi og uregelmæssige muskelbevægelser⁷. De fleste af disse børn har en gunstig prognose for den maligne lidelse,⁸ men 70-80 % vil få varige neurologiske skader⁹

Metastatisk sygdom

• Halvdelen af patienterne har ved debut tegn på spredning til knoglevæv, knoglemarv, lever eller lymfeknuder
• Disse børn er gennemgående meget mere syge end børnene med lokaliseret sygdom
• Neuroblastom har en uforklarlig tendens til at sprede sig til orbita og give periorbitale ekkymoser ("vaskebjørneøjne") og proptose
• Udbredt knogle- og knoglemarvssygdom kan give knoglesmerter, halten, irritabilitet og normokrom anæmi

4S-sygdom

• S = special
• Omfatter 5 % af tilfældene
• Det drejer sig om børn < 1 år, hos hvem primærtumor kan reseceres og som har metastaser begrænset til lever, hud eller knoglemarv 
• Metastaserne regredierer oftest spontant

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Ingen. Ved mistanke om kræft hos et barn henvises så hurtig som mulig til børneafdeling

Andre undersøgelser hos specialist

• Billeddiagnostik       
  • CT er den foretrukne metode til at vurdere svulster i abdomen, mediastinum og knogler
  • MR er bedre til paraspinale læsioner og afgørende for at bedømme indvækst i forskellige foramina med mulighed for marvkompression
  • MIBG scanning og knoglescintigrafi kan påvise knoglemetastaser
• Urin
  • Neuroblastom er en hormonproducerende svulst, og i 70-90 % af tilfældene kan der påvises øget udskillelse af katekolaminer, VHMA (3-metoksy-4 hydroksymandelsyre) og/eller HMA (3-metoksy-4 hydroksyfenyleddiksyre) i urin
• Histologi
  • Diagnosen stadfæstes ved biopsi og typisk histopatologisk billede
  • Knoglemarvsaspirat eller biopsi
• Biologiske variabler
  • Den genetiske fejl, som mest konsistent er forbundet med dårlig prognose, er genomisk amplifikation af N-myc
• Risikovurdering¹⁰
  • Tre risikogrupper: lav, intermediær eller høj, baseret på patientens alder, stadium, tumorhistopatologi og DNA-undersøgelser

Differentialdiagnoser

• Ved abdominal præsentation: Wilm's tumor, hepatoblastom
• Ved thoracal og retroperitoneal præsentation: Lymfom, germinal celle tumorer og infektion
• Ved fund af maligne celler i knoglemarv: Leukæmi, lymfom, osteosarcom, rhabdomyosarcom og primitive neuroectodernale tumorer

Behandling ¹¹

Behandlingsmål

• Helbredelse, evt. livsforlængende eller palliativ

Generelt om behandlingen

• Behandlingsmetoderne omfatter kemoterapi inklusiv autolog stamcelletransplantation, kirurgi og radioterapi¹² Hos børn under 1 år i nogle tilfælde kun observation, da neuroblastom kan forsvinde spontant hos små børn.
• Støttende behandling i form af smertebehandling, kvalmebehandling, væske, ernæring og antibiotika ved mistanke om infektion

Håndtering i almen praksis

• Håndteres ikke i almen praksis

Råd til patienten

• Følg behandling og kontroller

Forebyggende behandling

• Ingen

Henvisning

• Ved mistanke kræft hos et barn henvises så hurtig som mulig til børneafdeling

Opfølgning

• Sker ved pædiatrisk onkolog

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose

Sygdomsforløb

• Meget varierende afhængig af risikogruppe

Komplikationer og senfølger

• Vanlige bivirkninger til kemoterapi i form af anæmi, leukopeni, throbocytopeni, slimhindepåvirkning, infektion og kvalme
• Senfølger omfatter sekundær cancer, sterilitet, cognitive defekter, hjertetoxicitet, hørenedsættelse, nyresygdom, endocrinopathier og scoliose¹³

Prognose

• Selv om man på et tidspunkt troede, at screening kunne bedre overlevelsen, så har studier vist, at det ikke er tilfældet
• Sandsynligheden for helbredelse varierer med alder, udbredelse af sygdommen og tumorbiologi
• En lille andel af svulsterne vil gennemgå spontan regression, mens andre progredierer meget hurtigt 
• Omkring halvdelen af alle tilfælde klassificeres i dag som højrisiko patienter med relativ høj sandsynlighed for recidiv og død trods multimodal terapi
• Der er gjort store fremskridt i prognosen for visse undertyper af sygdommen. 5-årsoverlevelsen for børn steg fra 38 % i 1981-1985 og er nu omkring 80 %¹³

Baggrundsoplysninger

Definition

• Neuroblastom er en sygdom i det sympatiske nervesystem (sympatikoadrenalt væv) udviklet fra neuralrøret. Svulsterne kan opstå hvor som helst i det sympatiske nervesystem¹⁰
• De fleste primærsvulster (65 %) opstår i abdomen, heraf mindst halvdelen i binyremarven. Andre almindelige lokalisationer er hals, bryst og bækken
• Tilstanden præsenterer sig med et bemærkelsesværdigt bredt og heterogent spektrum af kliniske billeder
• Der er gjort store fremskridt i behandlingen af sygdommen, og overlevelsen for børn med denne sygdom er forbedret signifikant gennem de seneste 25 år¹³

Forekomst

• Neuroblastom er den hyppigste ekstrakraniale solide tumor i barndommen og det hyppigst diagnosticerede neoplasme i spædbarnsalderen
• Incidens
  • 8-10 nye tilfælde om året i Danmark
• Alder
  • Neuroblastom forekommer særligt i de første leveår
  • Medianalder ved diagnosen er 19 måneder og langt de fleste tilfælde optræder før 5-årsalderen

Ætiologi og patogenese

• I det store hele ukendt, men mutationer i forskellige gener er mistænkt for at bidrage

Disponerende faktorer

• Kun hos 1 % er neuroblastom familiært optrædende. Kan ses sammen med kongenit centralt hypoventilationssyndrom og Hirschsprungs sygdom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Neuroblastom
• Senfølger efter cancer
• Senfølger efter cancer - for sundhedsfaglige

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje, Pakkeforløb for kræft hos børn, Sundhedsstyrelsen, 2016
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb